Informações do processo 2016/0169409-5

Trata-se de agravo interposto por UNIMED PAULISTANA SOC
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - EM LIQUIDAÇÃO
EXTRAJUDICIAL, de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III,
"a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, assim ementado:

PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória - Negativa de cobertura
de cirurgia intrauterina para correção de mielomeningocele
lombo-sacral - Autora conveniada da Unimed Vitória - Ação
movida em face de Unimed Vitória e Unimed Paulistana -
Preliminares.Falta de intimação do advogado da ré Unimed
Vitória a partir da contestação - Ausência de prejuízo - Nulidade
inexistente - Legitimidade passiva da ré Unimed Paulistana -
Incidência da Súmula n° 99 do TJSP - Alegação de usurpação da
competência legislativa da ANS - Argumento que atenta contra
norma constitucional (art. 5 o , XXXVI da CF) - Preliminares
rejeitadas - Mérito - Negativa de cobertura por não estar o
procedimento elencado no rol da ANS - Inadmissibilidade -
Existência de expressa indicação médica - Incidência da Súmula n°
102 do TJSP - Cobertura contratual de outros procedimentos -
Irrelevância - Ratificação dos fundamentos da sentença (art. 252 do
RITJSP) - RECURSOS DESPROVIDOS.

Nas razões recursais, a parte recorrente aponta violação dos arts. 6º, § 1º
da LINDB (Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro), 884 do Código Civil, 54,

§ 4º, do CDC e 10, § 4º, 16, VI, da Leis 9.656/98 e 4º da Lei 9.961/00. Sustenta, em
síntese:

i) o contrato celebrado entre as partes constitui ato jurídico perfeito e
acabado;

ii) a legalidade da cláusula restritiva que exclui a cobertura do tratamento,
nas condições estabelecidas pelo CDC.

Sem contrarrazões.

Sobreveio o juízo de admissibilidade do Tribunal de origem, que inadmitiu
o recurso especial, o que ensejou a interposição do presente recurso.

É o relatório. Decido.

Inicialmente, no que concernente ao artigo 6º da Lei de Introdução às
Normas do Direito Brasileiro – LINB, já decidiu o STJ, em várias oportunides, “ Os
princípios inscritos na Lei de Introdução ao Código Civil – direito adquirido, ato
jurídico perfeito e coisa julgada -, após adquirirem índole eminentemente constitucional,
são insuscetíveis de exame na estreita via do especial " (REsp. 512.054-RS, Rel. Min.
João Otávio de Noronha, 2ª Turma, DJU de 11-05-2007).

Quanto à responsabilidade da operadora de plano de saúde para o custeio
do tratamento com indicação de cirurgia fetal para correção de mielomeningocele
lombo-sacral , o Tribunal local pautou-se nos seguintes fundamentos (fls. 727-728):

A autora, residente em Vila Velha/ES, é beneficiária de plano de
saúde contratado com a Unimed Vitória.

Em 07/04/2014, quando estava na 25ª semana de gestação, teve a
indicação médica para a realização de cirurgia fetal para correção
de mielomeningocele lombo-sacral, diagnosticada por
ultrassonografia pré-natal e ressonância fetal (fls. 05/06, 30, 48).
Diante da gravidade do caso e da falta de médicos especializados
para a realização da cirurgia na modalidade intrauterina em sua
cidade, a autora se dirigiu a São Paulo/SP, onde consultou
profissional capacitado para o procedimento e agendou a cirurgia
para o dia 14/04/2014 no Hospital e Maternidade Santa Joana (fls.
31).

A ré Unimed Vitória recusou a cobertura contratual, alegando se
tratar de procedimento não incluído no rol da ANS (fls. 50).
Ajuizada a presente ação, foi concedida a antecipação dos efeitos
da tutela (fls. 232/243), confirmada pela r. sentença de fls. 620/622.
[...]

Ademais, aplica-se perfeitamente ao caso o entendimento
consolidado na Súmula n° 99 deste E. Tribunal, de acordo com a

qual "Não havendo, na área do contrato de plano de saúde,
atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência,
há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre
as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda
que situadas em bases geográficas distintas".

Por fim, também não se sustenta a negativa de cobertura da ré
Unimed Vitória por não estar o procedimento elencado no rol da
ANS, único motivo que determinou a recusa de cobertura (fls. 50),
sendo irrelevante a existência de estabelecimentos e profissionais
habilitados para a realização de cirurgia pós-natal.

Conforme reiteradamente tem decidido esta C. Câmara e a maioria
dos órgãos fracionários desta E. Corte, deve ser observado o
tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, pois é ele
que detém o conhecimento técnico especializado, ressalvados casos
teratológicos, não sendo esta a hipótese dos

Nessa linha, conforme entendimento consolidado na Súmula n° 102
deste Tribunal, "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS".

No caso concreto há indicação médica para a realização da
cirurgia intrauterina (fls. 30), sendo abusiva a negativa de
cobertura sob o fundamento de que o plano oferece tratamento
semelhante, mas diferente e mais arriscado do que o prescrito,
sendo certo ainda que resoluções normativas da ANS não têm força
de lei.

Assim sendo, nenhum reparo merece a r. sentença hostilizada.

Na hipótese, o Tribunal de origem adotou posicionamento consentâneo
com a jurisprudência desta Egrégia Corte, que se orienta no sentido de considerar que,
em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC a interpretação de suas
cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor bem como devem ser
consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos ou
fornecimento de medicamentos.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA.
VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO
OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E
356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação
ao art.

1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu,
fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo
possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com
negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação.
2.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso
especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias,
tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar
eventual omissão, porquanto ausente o indispensável
prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e
356 do STF. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do
STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de
cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui
tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a
vida do segurado.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL
ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe
29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO
CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU
PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA
RECURSAL DA REQUERIDA.

1. A ausência de indicação específica dos dispositivos legais
supostamente violados atrai a incidência da Súmula 284/STF,
porquanto caracterizada a deficiência na fundamentação do
recurso especial.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de
determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o
dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário
ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZATÓRIA. (...) 3. RESILIÇÃO UNILATERAL DO
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DURANTE O PERÍODO
EM QUE A PARTE SEGURADA ESTÁ SUBMETIDA A
TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA OU DE
EMERGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO INTERNO

DESPROVIDO.

(...)

3. A jurisprudência desta Corte considera abusiva a rescisão
contratual de plano de saúde, por parte da operadora,
independentemente do regime de contratação (individual ou
coletivo), durante o período em que a parte segurada esteja
submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência
garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física, em
observância ao que estabelece o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp 1226181/DF, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018).

Outrossim, observa-se que o Eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência
desta Corte no sentido de considerar que " a exclusão de cobertura de determinado
procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas
vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato " (REsp 183.719/SP,
Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO , DJe de 13.10.2008).

Por fim, para a caracterização do dissídio jurisprudencial, é necessária a
demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre os
acórdãos confrontados, não bastando a simples transcrição de ementas. No mesmo
sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA
283/ STF. REEXAME DE MATÉRIA CONTRATUAL E FÁTICA
DA LIDE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. NÃO
PROVIMENTO.

1. É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão
recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso
não abrange todos eles, nos termos da Súmula 283 do STF.

2. O Tribunal de origem entendeu, com base nos fatos, provas e
conteúdo contratual dos autos, que não ficou provado que a
operadora de plano de saúde tenha dado inequívoco conhecimento
ao consumidor sobre a exclusão de cobertura prevista no contrato.
O acolhimento das razões de recurso, na forma pretendida,
demandaria o reexame de matéria fática. Incidência dos verbetes 5
e 7 da Súmula desta Corte.

3. Para a caracterização do dissídio jurisprudencial, nos termos
dos artigos 541, parágrafo único, do Código de Processo Civil e
255, §§ 1° e 2°, do Regimento Interno do Superior Tribunal de
Justiça, é necessária a demonstração da similitude fática e da

divergência na interpretação do direito entre os acórdãos
confrontados, não bastando a simples transcrição de ementas.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 422.920/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 08/05/2014, DJe
20/05/2014)

Diante do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso
especial.

Publique-se.

Brasília-DF, 20 de agosto de 2019.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator