Informações do processo 2016/0166521-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar

a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art.

105, III, alínea "a" da Constituição Federal, interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO, contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça de São Paulo assim

ementado:

"ILEGITIMIDADE “AD CAUSAM" Demanda proposta em face das Unimeds
Belém e Paulistana Legitimidade passiva desta Configuração Empresa que,
ainda que subdividida em diversas outras, constitui entidade única,
pertencendo ao mesmo grupo econômico as pessoas jurídicas que compõem o
sistema Preliminar rejeitada Recurso da corré Unimed Belém parcialmente
provido, improvidos o da corré Unimed Paulistana e o adesivo da autora.

SENTENÇA Ausência de pronunciamento acerca de todas as alegações feitas
pelos litigantes Não ocorrência de nulidade Inexistência de obrigatoriedade
de o Juiz rebater um a um os argumentos das partes, não representando
deficiência do julgado ou ausência de fundamentação Preliminar rejeitada
Recurso da corré Unimed Belém parcialmente provido, improvidos o da corré
Unimed Paulistana e o o adesivo da autora.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Existência de prova suficiente para
a formação da convicção do juiz Não caracterização de cerceamento de
defesa Preliminar rejeitada Recurso da corré Unimed Belém parcialmente
provido, improvidos o da corré Unimed Paulistana e o adesivo da autora.

CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de cobertura de
cirurgia Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a
moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-
la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou
a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o
profissional habilitado para tanto Entendimento sumulado por este Tribunal
(Súmula nº 102) Avença celebrada antes do advento da Lei nº 9.656/98
Irrelevância (Súmula nº 100 desta Corte) Instrumento de trato sucessivo a
prorrogar-se no tempo Recurso da corré Unimed Belém parcialmente
provido, improvidos o da corré Unimed Paulistana e o adesivo da autora."

(fl. 570/571)

Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão às fls. 606/610.

Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 535 do
Código de Processo Civil; 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a) negativa de
prestação jurisdicional; e b) " o acórdão cominou à recorrente o dever de custear integralmente o
tratamento da recorrida sem qualquer limite, em instituição hospitalar excluída de cobertura
pelo plano de saúde (...) Portanto, o acórdão impôs à recorrente um dever frontalmente
contrário à lei, já que o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 prevê a hipótese pela qual se dá o
reembolso, o que não foi observado pelo decisum, pois determinou à recorrente arcar com uma
obrigação que não foi estabelecida no supracitado dispositivo legal, ou seja, houve direta
violação do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 pelo acórdão" (fl. 618).

Contrarrazões apresentadas às fls. 662/670.

É o relatório. Decido.

Inicialmente, não prospera a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, tendo em vista
que o v. acórdão recorrido, analisou os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, dando-lhes
robusta e devida fundamentação. Com efeito, é uníssona a jurisprudência desta eg. Corte no
sentido de que o magistrado não está obrigado a responder a todos os argumentos apresentados
pelos litigantes, desde que aprecie a lide em sua inteireza, com suficiente fundamentação. Nesse
sentido, destaca-se:

"AGRAVO INTERNO EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO
MONITÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO
AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DOS RÉUS-EMBARGANTES.

(...)

2. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação,
manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral
solução da lide. Dessa forma, à míngua de qualquer omissão, contradição ou
obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 535 do
Código de Processo Civil de 1973.

(...)

6. Agravo interno desprovido."

(AgInt no AREsp 362.110/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe de 23/03/2017 – g.n.)

Avançando, no que diz respeito ao reembolso da cirurgia a que se submeteu a ora
recorrida, o Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos:

"A tese defendida pelas empresas apelantes não é nova, ao contrário, é
sempre apresentada e afastada pelos Tribunais.

Ao abranger, no contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora
definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins
de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser
adotada para fins de cobertura.

Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a
doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria
fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula
que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se

acobertada. (...)

Sendo assim, não cabe à operadora estabelecer a terapia a ser adotada, nem
o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste
e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

E nem se argumente que há exclusão contratual do tratamento requerido pela
autora apelante, posto ser medida que afronta totalmente as normas de
proteção e defesa do consumidor, ou, ainda, que a restrição encontra amparo
em Resolução Normativa, por não ser possível a tais normas limitar direito
previsto em legislação que lhe é superior.

Entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios
necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à
vida, previsto na Carta Maior, e que deve prevalecer sobre qualquer outro.

Portanto, de rigor a cobertura da cirurgia a que submetida a autora, em sua
totalidade." (fls. 574/575)

Sobre o tema, esta Corte já decidiu que o reembolso das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de
urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa
injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Portanto, o reembolso das despesas em estabelecimento não credenciado está
limitado aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo produto contratado. A
propósito:

"AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDE
CREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE
REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS
AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços
autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº
9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados
com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra MARIA
ISABEL GALLOTTI , Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de
16/12/2022, g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM
REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO.
LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS
COM A OPERADORA ACOMPANHAMENTO DE ENFERMAGEM.
DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANOS MORAIS NÃO
CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de
despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de
saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos
excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de
estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos

serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado
aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

2. O Tribunal de origem consignou que a prescrição médica tinha caráter
genérico, bem como a prova pericial produzida nos autos deixou claro que a
atenção de familiares e cuidadores eram suficientes ao bem-estar do
consumidor, rechaçando a necessidade de acompanhamento de enfermagem
e/ou cuidados técnicos e especializados. A modificação de tal entendimento
demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em
sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na
interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na
cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do
pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita
capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp
1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe
de 13.3.2020).

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE
IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA
AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO
CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento
na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da
operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento
emergencial. Precedentes.

2. No caso dos autos, o Tribunal local, constatou que, não restou comprovado
a conduta ilícita da operadora, eis que o processo de autorização do
procedimento em rede credenciada seque foi iniciado por negligência do
próprio beneficiário. Assim, sequer restou confirgurado inadimplemento
contratual a gerar danos morais. Rever tais conclusões importaria no
revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice da Súmula
7/STJ.

3. Inexistindo impugnação suficiente, como seria de rigor, aos fundamentos
da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão
recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos
expendidos pela decisão recorrida.

Incide na espécie o disposto nos arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de
Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno não provido

(AgInt no AREsp 1439852/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO ,
QUARTA TURMA, DJe de 18.3.2020, g.n. )

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE
NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. LIMITES
DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº
568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado
Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de
admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É firme o entendimento de que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei
nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites
da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a
inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente
agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado,
devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp 1680403/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO , TERCEIRA TURMA, DJe de1.10.2020, g.n.)

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER.RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA
DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA
REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL
PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE
SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO
CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

(...)

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único
de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de
atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução
Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema
345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese
de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o
próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não
faz parte da sua rede credenciada.

7 . O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à
saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não
requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido

(REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA
TURMA, DJe de 30.5.2019, g.n.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO
CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA.
RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO
CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.

1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016.

Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.

2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas,
efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não
contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não
caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o
reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados,

credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de
urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os
princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas -
sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345),
acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que
permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando
de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em
estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela
operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial