Informações do processo 2016/0081654-6

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL (CPC/1973). AÇÃO
DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À
LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO.
REEXAME. SÚMULAS NS. 5 E 7/STJ. ORIENTAÇÃO PRETORIANA
SEDIMENTADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA, DESDE
LOGO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL NA PARTE
CONHECIDA.

DECISÃO

Vistos etc.

Trata-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
contra inadmissão, na origem, de recurso especial fundamentado nas alíneas "a" do inciso III do
artigo 105 da Constituição Federal, manejado contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do
Rio de Janeiro assim ementado (e-STJ Fl. 318):

AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE
CONSUMO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ZYTIGA)
NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA
CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido
indenizatório ajuizada por segurado, com fundamento em recusa de plano de
saúde em fornecer medicamento necessário ao tratamento de câncer. Evidente
relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do
Consumidor que, em seu art.14, consagra a responsabilidade objetiva do
fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do
nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. Conjunto probatório
demonstra a necessidade do medicamento “Zytiga” para tratamento de câncer.
Entendimento tranquilo desta Corte no sentido de que a o plano de saúde é
permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas,
porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade está incluída na
cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e
medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca
é a cura do segurado.

Recusa abusiva da seguradora que ensejou flagrante frustração da expectativa do
consumidor, respaldando, por conseqüência, a condenação à reparação moral
estabelecida na sentença.

Verba reparatória arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de
danos morais, que se revela razoável atentando-se para o patamar adotado por
esta corte em casos assemelhados.

Ausência de argumento capaz de ilidir os termos da decisão monocrática.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (e-STJ Fl. 335/338).

Nas razões de seu recurso especial, sustenta a parte agravante a vulneração aos arts. 10, VI, e
12, II, d , da Lei nº 9.656/98; 186, 188, I, e 944 do CC/02. Assevera a possibilidade de exclusão, na
cobertura contratual, do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar. Aduz a inexistência de
conduta ilícita a ensejar a condenação em danos morais.

Contrarrazões à e-STJ Fls. 352/358.

É o relatório.

Passo a decidir.

A irresignação não merece prosperar.

Inicialmente, esclareço que o juízo de admissibilidade do presente recurso será realizado com
base nas normas do CPC/1973 e com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça (cf. Enunciado Administrativo n. 2/STJ).

Ato contínuo, verifico que o Tribunal de origem assim se manifestou a respeito da recusa do
plano de saúde em fornecer o devido medicamento ao agravado (e-STJ Fls. 320/322):

Nesse contexto, cabia à ré demonstrar a configuração de qualquer das excludentes
de responsabilidade, ônus de que não se desincumbiu.

Ao que se extrai do contexto probatório, restou demonstrada a necessidade do
medicamento em questão e a própria ré reconhece que não o forneceu por
entendê-lo excluído da cobertura.

É certo que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as
doenças que não serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada
enfermidade esteja incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de
saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados,
porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

(...)

Há que se reconhecer, portanto, que a abusiva recusa da seguradora ensejou
flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço
de saúde contratado, respaldando, por consequência, a condenação à reparação
moral estabelecida na sentença.

Assim, elidir as conclusões do aresto impugnado, mormente no que se refere à abusividade da
conduta da seguradora e à necessidade de fornecimento do medicamento em análise, demandaria o
reexame de matéria contratual e fática da lide, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

Ademais, este Tribunal Superior preconiza o entendimento pacificado de que é, de fato,
abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura de plano de saúde, de procedimentos
imprescindíveis ao êxito de tratamento médico (AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel. Min. Raul
Araújo, QUARTA TURMA, DJe 01/08/2013; AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei
Beneti, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011; REsp 811.867/SP, Rel.
Min. Sidnei Beneti, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/04/2010, DJe 22/04/2010).

Assim, a decisão recorrida está em consonância à jurisprudência desta Corte, sendo abusiva a
negativa de fornecimento de medicamento pela operadora de plano de saúde tão somente pelo fato de
ser ministrado em ambiente domiciliar. Presume-se, portanto, a existência de cláusula de previsão da
cobertura de determinada patologia, e não a forma de tratamento a ser utilizada, uma vez que cabe
exclusivamente ao médico decidir qual procedimento deverá ser prescrito ao paciente. Ainda nesse
sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.

1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento
utilizado para a cura de cada uma delas.

2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de
medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem
ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp
292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013).

3.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 300648 / RS, Ministro
SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, DJe 07/05/2013)

É também assente o entendimento do STJ quanto à configuração de danos morais em

hipóteses como a dos autos, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA. PROCEDIMENTO
ESPECÍFICO INDICADO POR MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA.
ABUSO. DANO MORAL VERIFICADO. SÚMULA 83/STJ. REEXAME
FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA
JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência consolidada neste Pretório, é passível de
condenação por danos morais a operadora de planos de saúde que se recusa
injustificadamente a efetuar a cobertura do tratamento do segurado.

2. O eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de
considerar que 'a exclusão de cobertura de determinado procedimento
médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a
vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato' (REsp 183.719/SP,
Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

3. Destarte, o Tribunal a quo decidiu conforme o entendimento desta Corte
Superior de que, havendo expressa indicação médica para realização do
tratamento, mostra-se desarrazoada sua negativa de cobertura, devendo ser
considerada abusiva a cláusula de sua exclusão.

[...]

6. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 481775/DF,
Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 21/08/2015).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO
SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência desta Corte
'vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a
autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo
psicológico e com a saúde debilitada'. (REsp 918.392/RN). 2. AGRAVO
REGIMENTAL DESPROVIDO (AgRg no Ag 1.353.037/MA, de minha relatoria,
Terceira Turma, julgado em 28/2/2012, DJe 6/3/2012).

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
DE TRATAMENTO DOMICILIAR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS.
CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A orientação do STJ é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura
de cada uma.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

Incidente, pois, o óbice da Súmula 83/STJ à espécie.

Destarte, inviável a pretensão da recorrente.

Advirta-se que eventual recurso interposto contra este decisum  estará sujeito às normas do
CPC/2015 (cf. Enunciado Administrativo n. 3/STJ).

Ante o exposto, com base no art. 932, inciso IV, do CPC/2015 c/c a Súmula 568/STJ,
conheço do agravo para, desde logo, negar provimento ao recurso especial na parte conhecida.

Intimem-se.

Brasília (DF), 03 de junho de 2016.

MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Distribuição automática em 21/03/2016 às 13:30
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR