Informações do processo 2016/0052657-0

Vista com intimação do(a) requerido(a) acerca da expedição da requisição de pagamento e para
verificação de sua regularidade formal, cujos autos do processo de execução poderão ser consultados
eletronicamente pelo número indicado no preâmbulo da requisição.

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". RESIDÊNCIA. INSTITUTO DE
IDOSOS. POSSIBILIDADE. CASO CONCRETO. INCIDÊNCIA DA
SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. O acórdão recorrido assentou que o serviço "home care" para o quadro
clínico do agravado é de suma importância, pois é o único meio que o
paciente possui para uma sobrevida com mais qualidade, uma vez que há nos
autos recomendação médica para a referida modalidade de tratamento
subscrita por relatório médico demonstrando a real necessidade de
tratamento.

2. Nesse contexto, ressaltou-se a ideia de que o atendimento domiciliar, no
caso dos autos, não se limita necessariamente à circunstância de estar o
paciente residindo na casa de um familiar.

3. A inversão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no sentido de
que ficou provada a necessidade de prestação do serviço de "home care",
demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório dos
autos, providência que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a
Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti (Presidente), Antonio Carlos Ferreira, Marco
Buzzi e Luis Felipe Salomão votaram com o Sr. Ministro Relator.

Brasília, 17 de maio de 2016(Data do Julgamento)

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos do dia
02/06/2016, quinta-feira, às 14:00 horas, podendo, entretanto, nessa mesma sessão ou sessões
subseqüentes, serem julgados os processos adiados ou constantes de pautas já publicadas.

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.

Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos do dia
17/05/2016, terça-feira, às 14:00 horas, podendo, entretanto, nessa mesma sessão ou sessões
subseqüentes, serem julgados os processos adiados ou constantes de pautas já publicadas.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III,
"a", da Constituição Federal, em face de acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e
Territórios, cuja ementa é a seguinte:

"CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR
(HOME CARE). AUTORIZAÇÃO NEGADA. DANO MORAL - LIMITES DE
FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO DOS
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS. IMPROCEDÊNCIA.
RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. São aplicáveis aos contratos de seguro, mesmo àqueles firmados com
entidades de autogestão, sem fins lucrativos, as normas do Código de Defesa
do Consumidor. Destarte, as cláusulas contratuais restritivas e excludentes de
cobertura dos planos de saúde e afins devem ser analisadas de forma relativa,
posto que inseridas em contrato de adesão, devendo, em casos de dúvidas,
serem interpretadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no art.
47 do CDC.

2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência
de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez
que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor,
de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 1364775/MG, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013,
DJe 28/06/2013).

3. Presentes os requisitas ensejadores da responsabilidade civil - a conduta do
agente, o nexo de causalidade e a lesão a um bem jurídico extrapatrimonial -,
cabível a indenização por dano moral na hipótese de recusa injustificável da
operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de prótese
imprescindível à realização de procedimento cirúrgico.

3. Na fixação do quantum correspondente ao dano morai atentará o julgador
para o princípio da razoabilidade, EM face da natureza compensatória,
satisfativa - não de equivalência - da indenização e, diante do caso concreto,
avaliar o grau de culpa e a capacidade sócio-econômica das partes,
valendo-se, ainda, das circunstâncias em que ocorreu o evento, e as
conseqüências advindas ao ofendido.

4. Não prospera o pedido de minoração do valor fixado sob o titulo de
honorários advocatícios se estes foram fixados em observância ao disposto no
art. 20, § 4º, do Código de Processo Civil, além da observância do critério de
razoabilidade e proporcional idade.

5. Recurso improvido."  (e-STJ, fl. 594-595)

Em suas razões recursais, a ora agravante aponta violação aos arts. 188, 421, 422 e
927 do Código Civil. Sustenta, em síntese, que não houve ato ilícito a ensejar reparação por danos

morais, uma vez que o tratamento por home care  deve ser prestado na residência do paciente que, no
presente caso, estava internado em clínica de cuidado para idosos. Alega, portanto, que "analisando a
resolução que regulamenta a internação domiciliar, é possível observar que a inserção de equipe
multidisciplinar na clínica para idosos em que o recorrido encontra-se internado é solução
incompatível com a natureza do home care"  (e-STJ, fl. 670).

É o relatório. Passo a decidir.

O Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação da recorrente, concluiu estar
devidamente configurada hipótese ensejadora de responsabilidade civil e de indenização por danos
morais, uma vez que a idéia de atendimento domiciliar no caso dos autos não corresponde
necessariamente atendimento médico na residência do agravado, mas sim no local em que se encontra
o paciente, decidindo nos seguintes termos:

Na espécie, o autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela
requerida, narrou que recebeu alta médica, contudo necessita de cuidados a
serem prestados por meio de tratamento domiciliar. Informa que a requerida
denegou o pedido (fl. 43), sob o argumento de que o autor não reside na casa
de um familiar. O autor reside em um instituto para cuidado de idosos, já que
suas filhas não têm condições de acomodá-lo.

Às fls. 46/49, a antecipação dos efeitos da tutela foi deferida, e inconformada
com a decisão, a ora apelante agravou de instrumento (fls. 95/99), cumprindo
nesta sede, por pertinente assinalar as bem lançadas linhas do e. Relator, por
ocasião do julgamento (Agi 2013002006324-7):

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a possibilidade de cobertura de serviço
home care para o agravado, o qual se encontra em instituto de cuidados para
idosos (IDMAN).

No que se refere à matéria que integra o objeto recursal, alega a agravante, em
suma, que ainda que elegível para o tratamento, o requerente somente poderá
recebê-lo, caso a prestação seja realizada em sua residência, sendo
incompatível a atuação da recorrente juntamente com o IDMAN.

O denominado serviço Home Care tem como finalidade restaurar a saúde do
paciente ou minimizar os efeitos de doenças ou incapacidades. Consoante
elucidado por meio da análise dos autos, há recomendação médica advinda de
profissionais de saúde para o tratamento domiciliar, consubstanciada nos
documentos colacionados às fls. 66/71. Consigne-se, por oportuno, que tal
indicação encontra guarida, na seara jurídica, no conteúdo da disposição
inserta na Resolução Normativa ANS nº 211/2010.

Diante do quadro em que se apresenta o agravado, necessita ele de cuidados
profissionais adequados pelo serviço de assistência domiciliar, uma vez ter
apresentado não uma melhora em sua saúde, mas um avanço do seu quadro
clínico - piora progressiva, em razão de várias seqüelas advindas do seu estado
de saúde, sendo certo que seus familiares, por si só, não conseguiriam suprir o
tratamento diretamente.

Com efeito, resta evidente que a modalidade de home care constitui um

contraponto da internação hospitalar. A imotivada recusa em autorizar a
manutenção do serviço, a preponderância de interesse de apenas uma das
partes na relação debatida basta, por si só, para demonstrar a violação da
norma regulamentar ao restringir o exercício de um direito previsto
expressamente.

Assim, a idéia de atendimento domiciliar no caso dos autos' não corresponde
necessariamente atendimento médico na residência do agravado, mas sim no
local em que se encontra o paciente, no IDMAN - Instituto de Cuidados de
Idosos.

Conforme documentação acostada aos autos resta evidente a necessidade do
agravado de permanecer sob os cuidados do IDMAN, pois, conforme relatado
nos autos, as suas duas filhas estão incapacitadas para seu melhor atendimento
em suas respectivas residências, já que necessitam também de cuidados
médicos. (fls.43/44).

O IDMAN, sendo um instituto de cuidados para idosos, não possui todos os
recursos necessários para o melhor atendimento ao agravado, pois presta
serviços de enfermaria e cuidados do cotidiano aos idosos que ali residem.
Logo, não há incompatibilidade com o serviço de internação domiciliar, visto
que as atribuição dos cuidados são distintas, correspondendo o serviço de
home care ao tratamento específico para o quadro clínico do agravado. É
preciso insistir no fato de que o agravado não residir com as suas filhas não
inviabiliza o tratamento domiciliar de que necessita. O fato de estar residindo
em um instituto de cuidados para idosos não é motivo suficiente para negar
atendimento home care ao agravado, pois é o mesmo que negar o direito
fundamental à saúde e à vida a uma pessoa que necessita desse tipo de
tratamento para sua real sobrevivência.

O atendimento domiciliar a paciente que apresenta quadro clínico grave,
necessitando de cuidados dessa natureza por recomendação médica, encontra
fundamento no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, que
preconiza o direito à vida e á saúde e que deve informar a interpretação
contratual.

Há de se ressaltar que no confronto de direitos, o de ver alguém afastado do
risco de morte, o de ver restabelecido sua saúde, e o da prestadora de não
executar seu serviço por motivos de interpretação contratual, necessário que
prevaleça o primeiro, que é o mais importante deles.

Cumpre destacar, ainda, que a limitação imposta pelo plano de saúde encontra
óbice, de modo similar, segundo a ótica imposta ao enunciado da Súmula 302,
do colendo Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que "é abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado".

Nessa esteira, não há como subsistir a argumentação ventilada na peça de
ingresso, consistente na restrição do tratamento domiciliar a pacientes que
residem em domicílio familiar. Ademais, e como visto nos autos, o serviço
home care para o quadro clínico do agravado é de suma importância, pois é o
único meio que o paciente possui para uma sobrevida com mais qualidade,
uma vez que há nos autos recomendação médica para a referida modalidade
de tratamento subscrita por relatório médico (fls. 66/70) demonstrando a real

necessidade de tratamento.

Como se verifica, conclui-se que a apelante, de fato, negou-se a prestar a
cobertura de serviço home care, porquanto tal prestação só poderia ser
realizada em residência, sendo incompatível a atuação juntamente com o
Instituto de Cuidados de Idosos, local em que o apelado estava albergado na
ocasião.

Na hipótese dos autos, de reparação de danos em face da responsabilidade
civil da parte autora/apelante, administradora do plano de saúde, restou indene
de dúvidas a injustificável recusa em autorizar o tratamento domiciliar,
porquanto há recomendação médica advinda de profissionais de saúde para o
tratamento domiciliar, o que consubstanciado nos documentos colacionados às
fls. 23/27.

O autor, que contava na época com 81 anos de idade, encontrava-se, segundo
relatório médico, com diabetes meilitus insulino-dependente, desnutrição
protéico-calórica não especificada, distúrbios do metabolismo de lipoproteinas
e outras lipidemias, demência na doença de Alzheimer, episódios depressivos,
doença de Alzheimer, hipertensão essencial (primária), insufliciência cardíaca,
acidente vascular cerebral, não especificado como hemorrágico ou isquêmico,
pneumonia bacteriana não classificada em outra parte, úlcera de decúbito,
osteoporose idiopática com fratura patológica e incontinência urinaria (fl. 24),
tendo seu médico indicado o tratamento domiciliar porque com "internação
prolongada e várias infecções nosocomiais já tendo usado toda a gama de
antibioticoterapia correndo o risco de infecção por germe hospitalar resistente
a todos os antibióticos disponíveis; grande risco de reinfecção e conseqüente
morte" (fl. 24).

Destarte, a imotivada recusa em autorizar a manutenção do serviço a
preponderância de interesse de apenas uma das partes na relação debatida
basta, por si só, para demonstrar a violação da norma regulamentar ao
restringir o exercício de um direito previsto na regra assim disposta, pela
demonstração de excepcional idade que o caso reclamava dentro do próprio
sistema do Plano de Saúde instituído em prol dos servidores do Ministério da
Fazenda, razão pela qual restam, pois, bem caracterizados os elementos
ensejadores da visada indenização.  (e-STJ, fls. 600-603)

A inversão do que ficou decidido pelo Tribunal de origem, tal como propugnado nas
razões do apelo especial, no sentido de que, em suma, "sem o convívio familiar, o home care deixa de
ser um serviço humanizado e passa a ter as mesmas condições do atendimento ambulatorial" (e-STJ,
fl. 671), demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório dos autos,
providência que encontra óbice no enunciado nº 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo.

Publique-se.

Brasília (DF), 21 de março de 2016.

Ministro Raul Araújo
Relator

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Distribuição automática em 17/03/2016 às 14:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR