Informações do processo 2016/0047277-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS

COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que inadmitiu o recurso especial. O

apelo extremo, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal,

insurge-se contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:

"Convênio médico. Unimed. Contrato firmado com a Unimed Campo Grande/MS e
realização de cirurgia de emergência no Hospital Santa Catarina. Cláusula
excludente de hospitais que operem com tabela própria, de valor superior àquele
operado pela rede credenciada UNIMED que não é, por si, abusiva, mas precisa
constar do contrato com menção expressa aos hospitais abrangidos, nos termos do
art. 54, § 4 o , do CDC. Cobertura que precisa ser recusada fundamentadamente.
Hipótese cm que o contrato celebrado com a Unimed Campo Grande/MS prevê
cobertura de abrangência nacional, o hospital está incluído como credenciado, sem
ressalva de atendimento no corpo do contrato e o pedido de cobertura foi negado
verbalmente. Tratamento que deve ser coberto pela ré em sua integralidade. Danos

morais não configurados. Recurso provido em parte".

Nas razões do especial, a recorrente aponta violação dos artigos 421, 422 c 423 do
Código Civil, 46, 47 do Código de Defesa do Consumidor, 302, 330, 331, 332, 333 inciso I, 334
do Código de Processo Civil, 12, inciso VI e 35-G da Lei nº 9.656/1998. Sustenta, em síntese, que
não é obrigada a arcar com tratamentos fora da rede credenciada.

Alternativamente, afirma que o reembolso deverá se dar nos valores da Tabela
praticada pelo plano de saúde, os quais poderão ser melhor apurados em fase de liquidação de
sentença.

É o relatório.

DECIDO .

Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do
recurso especial.

Da análise dos autos, verifica-se que a pretensão recursal esbarra inarredavelmente no
óbice da Súmula nº 283 do Supremo Tribunal Federal, pois existem fundamentos autônomos
inatacados no especial, a saber: a cláusula restritiva do direito dever ser escrita em destaque e a
negativa de cobertura deve ser explícita e fundamentadamente negada.

Posto isso, eis a letra eis o acórdão impugnado, transcrito no que interessa à espécie:

"Observa-se que a cláusula 1 do contrato firmado entre a Unimed
Campo Grande/MS e o empregador da autora permite o tratamento no âmbito de
abrangência de todo o território nacional, concedendo à beneficiária o direito de se
valer dos serviços prestados por credenciados de qualquer unidade integrante do
Sistema Nacional Unimed, afastando da cobertura os 'hospitais, clínicas e
laboratórios, ainda que credenciados por outra cooperativa integrante do Sistema
Nacional UNIMED, opere com tabela própria que diferencie da praticada pela
UNIMED CAMPO GRANDE/MS.' (fl. 23).

No entanto, é preciso não olvidar que 'As cláusulas que implicarem
limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo
sua imediata e fácil compreensão.' (art. 54, §4°, CDC), de sorte que não basta, para
limitação do direito da autora, a singela previsão contratual que exclui hospitais que
operem com tabela própria que diferencie da praticada pela UNIMED CAMPO
GRANDE/MS, sem discriminá-los no próprio instrumento.

Isto porque, é sabidamente abusiva a cláusula restritiva que não
conste expressa e destacadamente do próprio contrato, sob pena de se permitir que, a
exclusivo critério do convênio, se possa negar atendimento neste ou naquele hospital
ao fundamento de operar com tabela própria, o que incide na vedação do art. 51,
XIII, também do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, ainda que o contrato considere excluídos da cobertura os
hospitais que, mesmo credenciados por outra cooperativa integrante do Sistema
Nacional UNIMED, operem com tabela própria que diferencie da praticada pela

UNIMED CAMPO GRANDE/MS, fato é também que a exclusão do Hospital Santa
Catarina não está expressa no corpo da avença, e não pode a requerida, para esta
exclusão, valer-se de tabela própria alheia ao contrato e que pode ser por ela
unilateralmente modificada.

Não que seja abusiva, por si, a cláusula que exclui do contrato alguns
hospitais, ou que se estabeleça quais os que prestarão os serviços médicos quando
houver de ser feito em local diverso daquele da celebração do contrato com a
Unimed, porque é sabido e justo que o custo do plano de saúde para o cooperado
mantenha correspondência com o custo dos serviços que serão prestados.

Mas há duas condições básicas para que a cláusula prevaleça perante
o cooperado em caso de necessidade de socorro à via judicial. A primeira é,
insista-se, que no contrato exista expressa e destacada menção das exclusões dos
hospitais, os quais devem ser perfeitamente identificados na via do cooperado de
modo a não incidir na vedação do art. 54, § 4 o , do Código de Defesa do
Consumidor.

(...)

A segunda é que, uma vez solicitada a autorização pelo cooperado
que se encontre em tratamento, seja explícita e fundamentadamente negada.

E, no caso, nem uma, nem outra, estão provadas.

Como já salientado, o Hospital Santa Catarina não está
expressamente excluído da cobertura contratual.

E a requerida não se dignou, pelo que consta dos autos, sequer a
responder por escrito a negativa de cobertura, o que justificou a propositura desta
ação e a concessão da antecipação da tutela para o pagamento dos valores
concernentes à cirurgia" (e-STJ fls. 234/235).

Assim, é notório que a recorrente não infirmou especificamente os fundamentos do
acórdão impugnado.

A propósito:

"AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA
Nº 83/STJ. INCIDÊNCIA. ADMINISTRADORAS DE CONSÓRCIO. FIXAÇÃO DA
TAXA DE ADMINISTRAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 33 DA LEI Nº 8.177/91 E
DA CIRCULAR Nº 2.766/97 DO BANCO CENTRAL. ENTENDIMENTO
EXARADO EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. SÚMULA N° 283/STF.

1. (...).

2. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido, mormente
quanto à incidência de entendimento exarado em recurso repetitivo, enseja o não
conhecimento do recurso, incidindo o enunciado da Súmula nº 283 do Supremo
Tribunal Federal.

3. Agravo regimental não provido" (AgRg no AREsp 18.874/RS, de minha relatoria,
TERCEIRA TURMA, julgado em 16/5/2013, DJe 23/5/2013 - grifou-se).

Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Publique-se.

Intimem-se.

Brasília-DF, 27 de abril de 2016.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

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CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR