Informações do processo 2015/0152495-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para Impugnação dos
EDcl:

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE
SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

2. Recurso especial provido.

DECISÃO

1. Cuida-se de recurso especial interposto por Tereza Puppo Albuquerque, com
fundamento no art. 105, III, c , da Constituição da República, contra acórdão proferido pelo Tribunal
de Justiça de São Paulo, assim ementado:

PLANO DE SAÚDE - Recusa de cobertura na realização de procedimento de
radioterapia com tecnologia IMRT - Alegação de ausência de previsão no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que
prevê a cobertura mínima obrigatória - Existência de indicação médica para
realização do procedimento - Aplicação do art. 47 CDC - Contrato que prevê a
cobertura para radioterapia e não faz nenhuma menção quanto à tecnologia a ser
utilizada - Interpretação da cláusula que não pode ser restringida em desfavor do
consumidor - Súmula nº 102 deste Tribunal de Justiça - Dano moral -
Inocorrência - Recusa fundada em interpretação plausível de cláusula contratual
e ausência de agravamento de saúde - Sucumbência recíproca - Recursos
desprovidos.

Em suas razões recursais, aponta a parte recorrente dissídio jurisprudencial, arguindo
interpretação divergente quanto aos arts. 186 e 927 do Código Civil. Afirma o cabimento de danos
morais para os casos de recusa de planos de saúde em oferecer tratamento de doenças de cobertura
obrigatória, como o caso de câncer enfrentado pela parte autora. Aponta dano in re ipsa.

Não foram apresentadas contrarrazões ao recurso especial, consoante certidão à fl.

199.

Crivo positivo de admissibilidade na origem (fls. 200-201).

É o relatório.

Decido.

2. O Tribunal de origem, ao manter a sentença, reconheceu ser indevida a recusa em
cobrir o tratamento de radioterapia com técnica IMRT para o tratamento da grave doença que
acometeu a parte autora (neoplasia de reto baixo), mas concluiu que a mera recusa na cobertura não
implica em dano moral indenizável.

2.1. Todavia, esse entendimento não traduz a jurisprudência do STJ, firmada no
sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de
saúde em arcar com os custos de tratamento de doença coberta pelo contrato, como no caso dos
autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA
NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO

QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a
existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de
plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente
obrigada, por configurar comportamento abusivo.

2.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 148.113/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma,
julgado em 26.06.2012, DJe 29.06.2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) -
DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO
DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO
RECLAMO DO CONSUMIDOR PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL
ALEGADO E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE.
INSURGÊNCIA DA SEGURADORA.

1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e
de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes.

2. O artigo 544, § 4º, inciso II, alínea "c", do CPC autoriza o relator a conhecer
do agravo para, de pronto, dar provimento ao recurso especial, se o acórdão
recorrido estiver em confronto com súmula ou jurisprudência dominante no
tribunal. Na hipótese ora em foco, consoante destacado na decisão agravada, o
provimento do apelo extremo fundou-se em orientação jurisprudencial iterativa
das Turmas de Direito Privado do STJ.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 456.741/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 27/03/2014, DJe 04/04/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO
ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.
NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA
MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL
NÃO PROVIDO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

1. Conforme a lei processual civil (artigo 544, § 4º, II, "c", do CPC), é possível
ao relator, monocraticamente, conhecer do agravo para dar provimento ao
recurso especial.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)

3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa.

(AgRg no Ag 1318727/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado
em 17/05/2012, DJe 22/05/2012)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA
PACIFICADA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO COM FUNDAMENTO
NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE
NEOPLASIA. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.
DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM
A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA.

1. O relator está autorizado a decidir monocraticamente recurso fundado em
jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e § 1º-A). Ademais, eventual
nulidade da decisão singular fica superada com a apreciação do tema pelo órgão
colegiado em sede de agravo interno.

2. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a
injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se
encontra com a saúde debilitada. Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora
Ministra NANCY ANDRIGHI.

3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que foi injusta a recusa à
cobertura do tratamento da neoplasia. Dessa forma, a decisão agravada está em
consonância com a jurisprudência desta Corte.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2013, DJe 26/06/2013)

Portanto, merece reparos o acórdão recorrido para que se reconheça o direito à
reparação por danos morais.

3. Quanto ao valor indenizatório a ser arbitrado no presente caso, entendo que o
montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional às particularidades da causa e está em
consonância com os precedentes deste Tribunal. Confira-se:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) -
DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS
DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONHECENDO DO AGRAVO
DA CONSUMIDORA PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO
ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A
INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA
FORNECEDORA DE SERVIÇO.

1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira
do tratamento médico do beneficiário (radioterapia). Ainda que admitida a
possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor

(desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão),
revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio
dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico
ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes.
Aplicação da Súmula 83/STJ.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e
de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes.

3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.
Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil
reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço,nos
termos da orientação jurisprudencial desta Corte.

4. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa.

(AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014)

AGRAVOS REGIMENTAIS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS
MORAIS. CABIMENTO. VALOR. RAZOABILIDADE.

1. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há
direito ao ressarcimento do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura
securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e
de angústia no espírito do segurado, já abalado em virtude da doença.

2. O valor fixado pela decisão agravada - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - não
discrepa dos parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos.

3. Agravos regimentais não providos.

(AgRg no REsp 1241480/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2012, DJe 27/02/2012)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA
CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL.
REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 83/STJ.
PRECEDENTES.

1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em
razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para
garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura.

2. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada um,
pela reparação do dano moral por ato ilícito reconhecido, consideradas as
circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

3.As partes não apresentaram argumento novo capaz de modificar a conclusão
alvitrada, que se apoiou em entendimento consolidado no Superior Tribunal de
Justiça. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ.

4. Agravo regimental não provido.

(AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)

4. Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para condenar a recorrida ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção
monetária a incidir desta data e juros de mora na forma da Súmula 54/STJ.

Arcará a recorrida com as custas processuais e com os honorários advocatícios, que
fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 10 de agosto de 2015.

Ministro Luis Felipe Salomão
Relator