Informações do processo 2017/0203611-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para

manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por HOSPITAL REGIONAL DE
FRANCA S.A. fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição
Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim
ementado:

"Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar.
Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480
do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'.
Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com Mieloma Múltiplo secretor
de IgG (neoplasia maligna). Prescrição médica positiva a tratamento
quimioterápico com o medicamento Lenalidomida (Revlimid). Recusa da
operadora de saúde. Tese de que o medicamento tem caráter experimental e
não possui registro na Anvisa. Descabimento. Alcance da Súmula 102 desta
C. Corte de Justiça. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da
prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico
do paciente. Irrelevância de haver exclusão contratual. Negativa de cobertura
que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II,
do CDC). Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo (Súmula 96 desta C. Corte de Justiça).
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Sentença mantida. Recurso desprovido" (fl. 366 e-STJ).

Nas presentes razões, o recorrente aponta ofensa ao art. 12, § 1º, da Lei nº
6.360/1976.

Aduz, em síntese, que as operadoras de planos de saúde não estão
obrigadas a custear medicamento importado e sem registro na ANVISA (no caso, a
Revlimid - lenalidomida 25mg).

Após a apresentação de contrarrazões, o recurso especial foi admitido na

origem.

É o relatório.

DECIDO.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado em data anterior à
publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de
admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das
questões de direito federal infraconstitucional.

O recurso merece parcial provimento.

A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), se exemplificativo ou taxativo.

A respeito, cumpre destacar os seguintes trechos do acórdão recorrido:

"(...)

Do enredo dos autos, tem-se que o autor, conveniado à operadora
de serviços de saúde recorrente, desde março de 2001 (fls. 32/33), fora
diagnosticado com Mieloma Múltiplo secretor de IgG, tipo de neoplasia
maligna (câncer) que afeta a medula óssea (fls. 23).

Devido ao insucesso do tratamento utilizado previamente com
outros medicamentos (Bortezomibe, Ciclofosfamidae Dexametasona), o
médico assistente responsável pelo tratamento do segurado prescrevera o
uso da droga Lenalidomida (Revlimid 25 mg) fls. 23.

Pois bem.

Não se discute a imprescindibilidade do tratamento médico
dispensado ao conveniado (art. 374, III, do CPC),ausente qualquer
impugnação da operadora de saúde quanto ao seu diagnóstico.

A controvérsia teve origem na recusa da operadora de saúde em
custear o tratamento com o medicamento prescrito, porquanto importado e de
uso experimental, não registrado pela ANVISA.

(...)

Importa anotar que o fato de o medicamento possuir caráter
experimental não justifica a aludida negativa.

(...)

Em igualdade, o posicionamento do Ministério da Saúde acerca
dos medicamentos sem registro na ANVISA se refere tão somente ao seu
fornecimento, o qual realmente é ilegal nos termos da Lei nº 6.360/76, assim
como a sua comercialização.

Porém, certo é que a importação da droga diretamente pelo
consumidor, para consumo próprio, é permitida.

(...)

Na hipótese em testilha, a aquisição do aludido medicamento deverá ser
custeada pela ré, porquanto esta assumiu a obrigação, perante o autor, de
prestar assistência à sua saúde, a qual, no presente caso, somente poderia
ser restabelecida por meio do remédio prescrito pelo médico que o assiste.

Além disso, se a enfermidade que acomete o apelado possui
cobertura contratual, tal e qual na espécie, o fornecimento do medicamento
adequado ao respectivo tratamento consubstancia mero desdobramento do
seu alcance.

(...)

Na linha dos precedentes colacionados, restara evidente que a recusa
da ré configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato.

(...)

De mais a mais, evidenciada a concreta necessidade do
procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência
médica interferir na indicação médica.

Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente
compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o
procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do
segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

Noutro ponto, em igualdade, não há lastro legal para a
legitimidade de exclusão contratual alusiva à cobertura do medicamento.

Trata-se de exclusão que tem o condão de amputar a própria
garantia que é inerente da avença.

(...)

Destarte, configurada a abusividade da recusa, deve ser mantida
a condenação da operadora de saúde no custeio do medicamento prescrito
ao apelado, tal como determinado na r. decisão singular.

(...)" (fls. 371/379 e-STJ).

Importante registrar que, quanto ao julgamento dos EREsps 1.886.929/SP
e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção
desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra,
taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos
concretos:

"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é,
em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a
arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação
de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura
do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica
na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

Ademais, quanto aos medicamentos de uso domiciliar, em especial, a
jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido
de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos
orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care) e os incluídos no Rol da
ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº
338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

A propósito:

"RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA.
CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.
POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA.
REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS

ESSENCIAIS (RENAME).

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e
3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no
caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado
como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade
de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº
338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos
comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de
saúde.

5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de
saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em
casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da
cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta
de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à
saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do
próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter
facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica
está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos
(PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto
custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME).

8. Recurso especial provido" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021 - grifou-se).

"RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO
MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS
NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.
INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA
TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

1. 'É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade
de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação
assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº
338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)'
(REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que,
necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se
exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo
prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação
e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora
esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do
ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e
correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os
incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda
Seção, REsp 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização

da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor
privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, §
1º, da Lei 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é
exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos
cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a
envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto
mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária
paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e
infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas
também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e
aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas
políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença"
(REsp 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma,
DJe 2/8/2021- grifou-se).

De fato, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e
adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de
saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar,
dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido
o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de
antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relativos a
procedimentos listados no rol da ANS.

Ressalta-se também que a medicação intravenosa ou injetável que necessite
de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como
tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (REsp
1.927.566/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 30/8/2021).

No caso, contudo, não há elementos incontroversos no acórdão estadual
que possam demonstrar, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais
indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, devendo,
portanto, o feito retornar ao Tribunal de origem.

Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso
especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem a fim de que julgue a
apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps
1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 07 de junho de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator