Informações do processo 2017/0220666-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO
Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento ao recurso especial. O apelo
extremo, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, insurge-se contra

acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais assim ementado:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO
PARA INTERNAMENTO EM SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE
CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO
TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de

internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a
cobertura ao paciente, pois já teria se submetido a cirurgias de septação gástrica"
(e-STJ fl. 601).

Nas razões do especial, a recorrente aponta violação dos artigos 10, IV, e 12 da Lei nº
9.656/1998 e 757 do Código Civil. Alega que a cobertura do plano de saúde se restringe à assistência

em ambulatório médico e hospitais, não havendo que se falar em cobertura de hospedagem em rede
de hotelaria.

Acrescenta que "o tratamento necessário para a tratamento da autora, consiste em
um acompanhamento de urna equipe multidisciplinar, com nutricionista, psicólogos, médicos entre
outros. Assim, o tratamento necessário para o controle de peso da autora, bastaria, procurar
médicos cooperados e clínicas credenciadas para acompanhamento com nutricionista, psicólogos,

fisioterapeutas, entre outros profissionais da área da Saúde que fizer necessário" (fl. 443 e-STJ).

É o relatório.

Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do

recurso especial.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de

Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Verifica-se que o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de
tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor,
sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se
confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não

à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

É o que se depreende do seguinte precedente:

"RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE
DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM
CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE
TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA.
SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E
REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE.
COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE

CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO

CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de
Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau

III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em
outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de
apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias

entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas
suficientes para o seu convencimento (art.

130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de

saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam
tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo
da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº
1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida
do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá
ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas

para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº
167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento
circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os
realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei
nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a
terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica

especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de

peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula
contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade
em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC,
já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal
estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda
mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for
recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que
o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece,

na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de

doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por
meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a
cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou
que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é
fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e

doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou

emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura
médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do
usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo,

portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula
contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos
imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem
ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que

afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,

TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

No presente caso, o acórdão registrou que:

"Ocorre que a situação da apelada não pode ser enquadrada como
tratamento com finalidade estética, ao contrário, a internação em SPA ou clínica

especializada é recomendada por médicos que a acompanham, informando que,
mesmo tendo sido submetida à cirurgia bariátrica, a apelada tem enfrentado grande

dificuldade de emagrecer, o que vem comprometendo sua saúde de forma grave (ff.
40/47).

Cumpre ressaltar que a finalidade do plano de saúde é cobrir as

despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, a operadora do plano não
pode recusar a cobertura do tratamento indicado pelo médico como adequado,

situação a ser aferida no caso concreto.

Ainda que haja cláusula expressa vedando a realização de
'tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casos sociais e
clínicas de idoso', tem-se que a essa cláusula é de redação genérica, não sendo
possível aplicá-la a todo e qualquer caso, especialmente, em casos em que há risco
de sério comprometimento de órgãos vitais da segurada" (fl. 407 e-STJ).

Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em R$ 2.000,00 (dois mil
reais) (mil e quinhentos reais), os quais devem ser majorados para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos
reais) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo

Civil de 2015 .

Publique-se.

Intimem-se.
Brasília-DF, 24 de janeiro de 2019.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator