Informações do processo 2017/0229353-4

Idêntico ao AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1010593

Índice (16235)

AGRAVO E RECURSO
ESPECIAL INTERPOSTOS SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXIGIBILIDADE DO
CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE
URGÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM CONSONÂNCIA
COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO CONHECIDO.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

LAPA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/C LTDA. (LAPA) ajuizou ação de cobrança

contra ANA DE OLIVEIRA SOUZA (ANA), que foi julgada procedente.

Houve pedido de denunciação à lide de CENTRO TRASMONTANO DE SÃO

PAULO (TRASMONTANO ).

A sentença julgou a ação originária procedente e condenou ANA ao pagamento da
importância de 9.654,45 (nove mil seiscentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos).
E quanto a lide secundaria, decorrente da denunciação da lide, essa foi julgada procedente para

condenar o TRASMONTANO a ressarcir ANA das despesas referidas.

O Tribunal a quo negou provimento ao recurso de apelação interposto por

TRASMONTANO, por unanimidade, nos seguintes termos:

Cobrança. Despesas médico-hospitalares. Ação promovida pela entidade

hospitalar em face da paciente. Denunciação da lide. Condenação da

operadora de saúde no pagamento das despesas médico-hospitalares

decorrentes de internação emergencial. Irresignação. Tese de não

cumprimento de prazo de carência.

Desacolhimento. Prazo inaplicável na hipótese. Procedimento
emergencial. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 (arts. 35-C e 12, V, “c").

Incidência das Súmulas 103 e 105 desta C. Corte de Justiça. Negativa de

custeio que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico.

Abusividade manifesta. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do

direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora

que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o

consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé

objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do

Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito

lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC.

Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido (e-STJ fl. 336).

Os embargos de declaração opostos por TRASMONTANO foram rejeitados

(e-STJ, fls. 353/359).

Interposto recurso especial por TRASMONTANO, nos termos do art. 105, III, a,
da Constituição Federal, alegou ofensa ao art. 35-C, § único, da Lei nº 9.656/98. Sustentou, em

suma, que o atendimento em casos de urgência/emergência não é irrestrito e ilimitado, pois deve

obedecer os prazos de carência contratual

O Tribunal da Justiça do Estado de São Paulo deixou de admitir o recurso
interposto por ausência de demonstração de ofensa à legislação infraconstitucional e a incidência da

Súmula nº 7 do STJ.

Interposto o agravo em recurso especial, TRASMONTANO afirmou que

usurpação da competência exclusiva do STJ e refutou os fundamentos da decisão agravada.

A contraminuta não foi apresentada (e-STJ, fl. 411).

É o relatório.
DECIDO.
De plano, vale pontuar que o presente recurso foi interposto contra decisão
publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os
requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado
Administrativo nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos
com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

A irresignação não merece prosperar.
Do afastamento do prazo de carência contratual nos casos de atendimentos de
urgência

A Corte de origem, ao apreciar a matéria, destacou o seguinte:

Ocorre que, em 16/05/2007, acometida por fortes dores no corpo,

tonturas e oscilações em sua pressão arterial, procurou atendimento

médico e, ante a urgência da hipótese, fora internada na UTI da entidade

hospitalar autora, empresa conveniada à operadora de saúde contratada.

(...)

É incontroverso que a co-apelada Ana de Oliveira Souza usufruíra dos
serviços prestados pela entidade hospitalar co-apelada, bem assim sobre

a imprescindibilidade da internação promovida, sobressaindo a situação

de real urgência/emergência alheia à vontade da conveniada. (artigo

374, inciso III, do NCPC).

Não remanescem quaisquer dúvidas, pois, que a internação, inclusive em

unidade de terapia intensiva, era necessária e inadiável.

(...)

Acresça-se que as circunstâncias relatadas nos autos demonstram que a

internação cuja autorização foi solicitada era de urgência, o que

corrobora a abusividade na recusa de sua cobertura.

Isto porque, nos termos do disposto no art. 35- C da Lei nº 9.656/98, o
atendimento nos casos de urgência ou emergência é obrigatório, ainda

que relativo a doença preexistente, a afastar a necessidade de

cumprimento de prazo de carência (e-STJ, fls. 340/341)

Nos termos dos art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do
atendimento em caso de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente. Esses dispositivos visam mitigar as cláusulas que estipulam prazos

de carência nas contratações e resguardar os direitos daqueles que, embora no período de graça,

encontram-se nas situações periclitantes descritas no diploma de regência.

Nesse sentido, vejam-se os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU
URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO

DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO

MANTIDA.

1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser
mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de

cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio

jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS

FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016,

DJe 16/08/2016).

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o
tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma

vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado,

comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, Quarta Turma, DJe 24/10/2016 - sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA.
CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o mero

descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No

entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da

operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como

ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à

caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero

aborrecimento.

2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos
serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,

desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência

ou urgência.

3. Agravo interno não provido.