Informações do processo 2017/0234759-8

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. COMINATÓRIA CUMULADA COM
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS
MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS. REEMBOLSO
INTEGRAL. DESCABIMENTO. AGRAVO NÃO
PROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido
de que é lícita a cláusula que limita o reembolso de despesas
hospitalares realizadas junto a entidade não conveniada a limites
contratualmente previstos. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima
indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento ao agravo interno,
nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi (Presidente) e Luis Felipe Salomão votaram com o
Sr. Ministro Relator.

Brasília, 19 de setembro de 2019 (Data do Julgamento)

MINISTRO RAUL ARAÚJO

Relator

Edição nº 2771 - Brasília, Disponibilização: Terça-feira, 08 de Outubro de 2019 Publicação: Quarta-feira, 09 de Outubro de 2019

Código de Controle do Documento: 132B1E0F-27E6-48E9-BC56-1406E92F684E

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos
do voto do Sr. Ministro Relator.

AgInt Acordo no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.223.629/SP
(2017/0326845-1)

RELATOR      : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA

AGRAVANTE : BBD LOCADORA DE VEÍCULOS LTDA

ADVOGADOS : ANNA MARIA DA TRINDADE DOS REIS - DF006811

CARLOS HENRIQUE SPESSOTO PERSOLI E OUTRO(S) - SP138630
GUSTAVO PERSCH HOLZBACH - DF021403

CEZAR AUGUSTO FERREIRA NOGUEIRA - SP170914

THALES MANZANO PARISOTTO - SP305639
CASSIO HENRIQUE SAITO - SP305559

AGRAVADO      : BANCO ITAU BBA S.A

ADVOGADOS : RICARDO CHOLBI TEPEDINO E OUTRO(S) - SP143227

JOSÉ EDUARDO TAVANTI JÚNIOR - SP299907

MARINA PARANAIBA MENDES - SP330812

DECISÃO
Trata-se de agravo, interposto por LAZARO ANTONIO DE FREITAS,

contra decisão que inadmitiu recurso especial, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do

permissivo constitucional em face de acórdão proferido pelo Eg. Tribunal de Justiça do

Estado de São Paulo, assim ementado:

RECURSO - Apelação - Exposição de motivos para a reforma da
sentença, satisfazendo os requisitos do art. 514 do CPC/1973 -

Conhecimento do apelo - Possibilidade ~ Preliminar rejeitada -

Recurso parcialmente provido.
CONTRATO - Prestação de serviços - Plano de saúde - Negativa
de cobertura de tratamento odontológico ~ Inadmissibilidade –

Inclusão, na

apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer
medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta -

Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo
(n° 96 e nº 102) – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de

proteção e defesa do consumidor – Descabimento, no entanto, de
impor à empresa o pagamento das despesas médicas, quando

contratadas particularmente - Recurso parcialmente provido.(fl.
231)

No especial, o recorrente aponta violação aos arts. 1022 do NCPC; VI;

14, § 1º, 20, § 1 C e 51 do Código de Defesa do Consumidor; 12, IV, 'c', da Lei 9.656/98;

884 e 944 do CC/02 e divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, além de

negativa de prestação jurisdicional, que o reembolso das despesas médicas (incluindo a

odontológica) deve se dar de forma integral.

É o relatório.

Decido.

A irresignação não merece prosperar.

De início, não se vislumbra a alegada violação ao art. 1022, II, do CPC/15
na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que
lhe foram submetidas. De fato, inexiste qualquer omissão no aresto recorrido, porquanto
o Tribunal local, malgrado não ter acolhido os argumentos suscitados pela recorrente,
manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide.
Impende ressaltar que " se os fundamentos do acórdão recorrido não se mostram
suficientes ou corretos na opinião do recorrente, não quer dizer que eles não existam.
Não se pode confundir ausência de motivação com fundamentação contrária aos

interesses da parte" (AgRg no Ag 56.745/SP, Relator o eminente Ministro CESAR

ASFOR ROCHA , DJ de 12.12.1994).

Além disso, com relação à limitação do ressarcimento em questão, o
Tribunal a quo entendeu que deve obedecer aos termos do contrato pactuado entre as

partes o qual prevê limite de reembolso, afastado o pedido de devolução integral dos

valores gastos, in verbis:

Já em relação aos honorários médicos, o pedido merece prosperar.

Já tive oportunidade de decidir que, quando decorrentes de
atendimento por profissionais particulares e realizadas fora da rede
credenciada, as despesas médicas ficam sujeitas a reembolso,
observados os valores preestabelecidos, não podendo, tais quantias,

serem impostas à prestadora, diante da opção do beneficiário por

acompanhamento particular. (e-STJ, fl. 235)

Assim, infirmar as conclusões do julgado para reconhecer o direito à
restituição integral das despesas do tratamento médico, afastando a limitação prevista em
contrato, demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do suporte

fático-probatório, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 deste Superior Tribunal de

Justiça.

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL -
DEMANDA POSTULANDO REEMBOLSO INTEGRAL DAS

DESPESAS DECORRENTES DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO, VOLTADO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE
MÓRBIDA, REALIZADO POR MÉDICO E HOSPITAL NÃO
CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECLAMO.
IRRESIGNAÇÃO DA BENEFICIÁRIA.

1. A discussão acerca da legalidade da cláusula contratual
limitativa do reembolso das despesas médico-hospitalares, em
razão de tratamento realizado em hospital e por médicos não
credenciados, reclama interpretação de cláusulas contratuais, bem
como o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é
vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso especial, ante

o óbice inserto nas Súmulas 5 e 7.

2. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no REsp 1280696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 02/08/2013.)

AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL.
PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA STJ/211. DECISÃO

AGRAVADA. MANUTENÇÃO.

1.- A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à
limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital
não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O
acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do
mencionado suporte. Incide nesse ponto as Súmulas STJ/5 e 7.

2.- O prequestionamento, entendido como a necessidade de o tema
objeto do recurso haver sido examinado pela decisão atacada,
constitui exigência inafastável da própria previsão constitucional,
ao tratar do recurso especial, impondo-se como um dos principais
requisitos ao seu conhecimento. Não examinada a matéria objeto
do especial pela instância a quo, mesmo com a oposição dos
embargos de declaração, incide o enunciado 211 da Súmula do

Superior Tribunal de Justiça.

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 129.113/SP, Relator Ministro SIDNEI
BENETI, TERCEIRA TURMA , julgado em 28/08/2012, DJe
18/09/2012 grifou-se)

Ademais, quanto ao tema, a jurisprudência desta Corte Superior entende
que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira

particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de
inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou
emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão

de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos

preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Nesse sentido, os

seguintes precedentes:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE
DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE
EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ART. 12,
VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO DE DESPESAS

MÉDICAS DEVIDO, PORÉM LIMITADO. RECURSO
MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA
DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO

PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do
Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na
sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no
CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março
de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na

forma do novo CPC.

2. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos
serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais,
o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e
tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

3. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior
advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso
a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3%
sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de
qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva

quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

4. Agravo interno não provido, com imposição de multa."

(AgInt no AREsp 1280279/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO ,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 05/09/2018)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO
DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA.
IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E
TRATAMENTOS NECESSÁRIOS NA ÁREA GEOGRÁFICA DO
PLANO. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS
EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM O PLANO DE
SAÚDE.

1. Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a
utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou
conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo
custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo

beneficiário, mediante reembolso.

2. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e
tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do
art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula

contratual que preveja tal restrição.

3. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no AgRg no REsp 1567310/MS, de minha relatoria ,

QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 12/12/2017 -

grifo nosso)

Como se vê, o v. acórdão recorrido está em consonância com a

jurisprudência desta Corte Superior, o que atrai o óbice da Súmula 83/STJ.

Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b, do

RISTJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Publique-se.
Brasília (DF), 30 de maio de 2019.

Ministro RAUL ARAÚJO
Relator