Informações do processo 2017/0334290-0

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE
INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA POR MÉDICO
NÃO CREDENCIADO EM HOSPITAL CREDENCIADO.
TRIBUNAL DE ORIGEM DETERMINOU O REEMBOLSO
DAS DESPESAS HOSPITALARES, SALVO DAQUELAS
NÃO COBERTAS. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E
ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. AGRAVO
DESPROVIDO.

1. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório
carreado aos autos, concluiu que era devido o reembolso das
despesas hospitalares e de internação, com exceção dos
honorários médicos e das diárias da câmara hiperbárica, pois não
são cobertos pela rede credenciada. A pretensão de alterar tal
entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto,
demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e
reanálise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de
recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do
STJ.

2. Agravo interno desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima
indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento ao agravo interno,
nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi (Presidente) e Luis Felipe Salomão votaram com o
Sr. Ministro Relator.

Edição nº 2771 - Brasília, Disponibilização: Terça-feira, 08 de Outubro de 2019 Publicação: Quarta-feira, 09 de Outubro de 2019

Código de Controle do Documento: 5C9F2552-7C44-4EC6-B4DD-589ABB75A6A0

Brasília, 19 de setembro de 2019 (Data do Julgamento)
MINISTRO RAUL ARAÚJO

Relator

Edição nº 2771 - Brasília, Disponibilização: Terça-feira, 08 de Outubro de 2019 Publicação: Quarta-feira, 09 de Outubro de 2019

Código de Controle do Documento: 5C9F2552-7C44-4EC6-B4DD-589ABB75A6A0

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos
do voto do Sr. Ministro Relator.

AgInt nos EDcl no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.238.815/RS
(2018/0018220-7)

RELATOR     : MINISTRO RAUL ARAÚJO

AGRAVANTE : CTIL LOGISTICA LTDA

ADVOGADOS : MARCIA MALLMANN LIPPERT E OUTRO(S) - RS035570

Edição nº 2761 - Brasília, Disponibilização: Terça-feira, 24 de Setembro de 2019 Publicação: Quarta-feira, 25 de Setembro de 2019

Código de Controle do Documento: 3AD67E19-CF1B-47AE-B5F0-7648F61AD4F7

FRANCISCO ROSITO - RS044307

CRISTINA BERTA LUNARDELLI - RS093098

Fernanda Seefeld - RS113427

AGRAVADO      : AGENCIA DE VAPORES GRIEG SA

ADVOGADOS : CELIA ERRA E OUTRO(S) - SP086022

MARCO ANTONIO ESTIMA ANTONACCI - RS015318

WALACE HERINGER VIEIRA DE OLIVEIRA - DF034138
VICENTE TOUGUINHA ANTONACCI - RS084045
SERGIO SEQUEIRA LAURINO - RS083953

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos
do voto do Sr. Ministro Relator.

A ta n. 9399 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 25 de abril de 2019.
Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO
Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III,
" a", da Constituição Federal, interposto por PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE

SAÚDE LTDA contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim

ementado (fl. 281):

"APELAÇÃO. Plano de Saúde. Reembolso. Despesas médico -hospitalares.
Cirurgia eletiva realizada dentro da rede credenciada da ré com profissional
não credenciado. Laudo pericial conclusivo. Decisão que determinou o
reembolso das despesas com o nosocômio, excluindo apenas os honorários do
médico particular e o valor desembolsado com a utilização da câmara
hiperbárica. Insurgência da ré quanto à cobertura dos gastos hospitalares
injustificada. Afastamento. Reembolso das despesas hospitalares e de
internação, com exceção do profissional médico particular contratado e das
diárias da câmara hiperbárica. Exegese da Súmula 100 deste Egrégio Tribunal

de Justiça. Recurso da ré e do autor a que se nega provimento."

Nas razões do recurso especial, PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE
SAÚDE LTDA alega violação ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, ao argumento, entre outros, que
"(...) a r. decisão que reconheceu que o atendimento fora de rede credenciada não se deu em
situação de emergência e/ou emergência e mesmo assim manda a operadora restituir ao recorrido o

que este gastou em serviços contratados fora do convênio, contraria expressa disposição de lei

federal (...)". (fl. 291)

Contrarrazões às fls. 309-311.

É o relatório. Decido.

O recurso em apreço não merece prosperar.
Cumpre observar que o recurso especial foi interposto contra acórdão publicado
publicado já na vigência do CPC de 2015, aplicando-se ao caso o Enunciado Administrativo n.º 3 do
Plenário do STJ: " Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões

publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade

recursal na forma do novo CPC".

Com efeito, ao apontar violação ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, a recorrente
sustenta que o atendimento fora da rede credenciada não se deu em situação de emergência ou
urgência, não havendo motivo para a operadora restituir ao recorrido o que gastou em serviços
contratados fora do convênio. O TJ-SP, por sua vez, soberano na análise do acervo fático-probatório,
consignou que a operadora recorrente só poderia ser obrigada ao pagamento das despesas
hospitalares e de internação, com exceção dos honorários profissionais e das diárias da câmara
hiperbárica, pois não são cobertos pela rede credenciada. Asseverou, ainda, que o pagamento das

despesas de internação em hospitais de sua rede credenciada devem ser suportadas pela operadora.

Confira-se excerto do v. acórdão estadual (fls. 282-284):

" Na peculiaridade dos autos, verifico que além do laudo pericial

indicar, em exame perfunctório, cirurgia eletiva e alternativa ao tratamento
fisioterápico, o autor buscou profissional médico especialista em ortopedia
fora da rede credenciada e manifestou sua intenção em pagar os honorários

desse profissional (fls. 29), requerendo ao convênio tão somente o custeio das

despesas referentes aos serviços hospitalares e de internação.

Sendo assim, não poderia ter sido outro o posicionamento do Juízo
senão a determinação de pagamento das despesas hospitalares e de
internação, com exceção dos honorários médicos e das diárias da câmara

hiperbárica, pois não são cobertos pela rede credenciada.

(...)
Por outro lado, malgrado não caiba impor ao plano de saúde o

custeio de despesas estranhas ao contrato, tais imprecisões do pedido não

exoneram o convênio apelante de arcar com as despesas de internação em

hospital de sua rede credenciada

(...)

É fato incontroverso que o consumidor é usuário do plano de saúde
oferecido pela operadora ré e a recusa de cobertura ao procedimento cirúrgico

viola a boa-fé objetiva e o equilibrio processual, razão pela qual se reputa por
ilícita a negativa de cobertura da referida cirurgia, excluindo-se tão somente os

honorários do médico contratado e as diárias da câmara hiperbárica, tal qual

lançado na r. sentença." (grifou-se)
Da leitura do excerto ora transcrito, verifica-se que a Corte de origem concluiu que o
convênio deveria arcar com as despesas hospitalares e de internação, porquanto fazem parte da sua
rede credenciada, afastando o pagamento dos honorários médicos e das diárias da câmara hiperbárica,
por ausência de cobertura contratual. Dessa forma, infere-se que a pretensão de alterar tal
entendimento, sob alegada ofensa ao dispositivo mencionado, demandaria o revolvimento do suporte
fático-probatório e análise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial,

conforme dispõem as Súmulas de n. 7 e n. 5, ambas do STJ. Nessa linha de intelecção, confiram-se

os seguintes precedentes:

"DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS DE
ATENDIMENTO HOSPITALAR. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. NÃO

DEMONSTRADA. GASTOS COM ATENDIMENTO PARTICULAR
PRESTADO EM HOSPITAL CONVENIADO DA REDE CREDENCIADA.
EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE CUSTEIO. REEXAME
DA LEGALIDADE. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO

INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

2. O reexame da natureza das despesas efetuadas, em atendimento hospitalar
de caráter particular pela parte recorrida, quanto à obrigatoriedade de
cobertura pela seguradora, apesar de o atendimento ter sido prestado em
hospital integrante da rede credenciada pela seguradora, exigiria a alteração
das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o
revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice das Súmulas 5

e 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido."

(AgInt no AREsp 1268136/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO ,
QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018 - grifou-se)

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE
URGÊNCIA EM ESTABELECIMENTO HOSPITALAR NÃO CONVENIADO.
RESSARCIMENTO VINCULADO AOS LIMITES CONTRATUAIS.

REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO

FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA

JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem
interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto
fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do
STJ.

(...)

4. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no AREsp 1113351/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA , QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 14/03/2018 -

grifou-se)

Com essas considerações, conclui-se que o apelo não merece prosperar.

Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, a, do RISTJ, conheço

do agravo para não conhecer do recurso especial.

Publique-se.

Brasília (DF), 13 de março de 2019.

MINISTRO RAUL ARAÚJO
Relator