Informações do processo 2018/0040203-1

DECISÃO

Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no

art. 105, III, " a", da Constituição Federal, interposto por ANTONIO EUSTAQUIO

DOS SANTOS - ESPOLIO e CAMILA PEREIRA DOS SANTOS contra v. acórdão

do eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado (fls.

281-283):

"DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA. EXCLUSÃO.

PLANO AMBULATORIAL. COBERTURAS RESTRITAS A

TRATAMENTO AMBULATORIAL E A CONSULTAS MÉDICAS.

CLÁUSULA ESPECÍFICA, CLARA E DESTACADA.

CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA.

EFICÁCIA. ESTRATIFICAÇÃO DAS COBERTURAS DE

CONFORMIDADE COM O PLANO CONTRATADO E AS

MENSALIDADES CONVENCIONADAS. LEGALIDADE. (Lei n°

9.656/98, art. 12, I; Resolução Normativa ANS n° 387/15, art. 21).

CONTRATO DE ADESÃO. LEGITIMIDADE. OBRIGAÇÃO DE

CUSTEAR TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. INTERNAÇÃO

HOSPITALAR. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR

DE DIREITO. ILICITUDE INEXISTENTE. HONORÁRIOS

RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE
FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE

DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART.

85, §§ 2° E 11). SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao

invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de

consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores

aderentes, ressalvara simplesmente que deve ser redigido em

termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis de forma a

facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas

que redundem em limitação de direitos serem redigidas com

destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão

(CDC, art. 54, §§ 3° e 4°).

2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de

plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e

alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não

remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas

por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em

cláusula específica e guardando conformidade com o

enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se

enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente

devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade,

iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia

como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

3. ALei n° 9.656/98 autoriza a estratificação das coberturas de

conformidade com o plano convencionado e, por conseguinte, com

as mensalidades ajustadas, inclusive porque, aliado à sua

destinação e ao caráter mutualista que ostenta, o contrato de plano

de saúde encerra natureza bilateral e comutativa, implicando que

as coberturas convencionadas devem ser subvencionadas pelo

participante/aderente, tornando ilegítimo e inviável que, optando

por coberturas moduladas, demande, de conformidade com suas

necessidades, coberturas não compreendidas pelo plano pelo qual

optara e pelas mensalidades que suporta (art. 12).

4. Contratado Plano de Saúde Ambulatorial, cujas coberturas são

limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma

autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar

originária do órgão competente (Lei n° 9.656/98, art. 12, I;

Resolução Normativa ANS n° 387/15, art. 21), revestindo-se a

estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades

avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto

do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de

tratamento mediante internação hospitalar, o participante aderente

demande essa cobertura, porquanto não contratada nem

subvencionadas pela contrapartida pecuniária que fomentara.

5.Afigurando-se legítima e legal a estratificação das coberturas de

conformidade com o plano convencionado - Plano de Saúde

Ambulatorial -, a recusa da operadora contratada em fomentar

coberturas não convencionadas proveniente do tratamento

mediante internação hospitalar do qual necessitara o segurado

qualifica-se como legítimo exercício do direito que a assiste de não

suportar coberturas expressamente excluídas daquelas concertadas,

tornando inviável a assimilação da recusa como ato ilícito e

obstando o aperfeiçoamento do silogismo indispensável à

germinação da responsabilidade civil derivada da imputação de

recusa ilegítima, pois rompido o nexo de causalidade enlaçando o

ato imputado e o resultado lesivo havido a um comportamento

antijurídico (CC, arts. 186, 188, 1, e 927).

6. Editada a sentença e aviado o recurso sob a égide da nova

codificação processual civil, o desprovimento do apelo implica a

majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à

parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual
contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais,
devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos
serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa
e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida
para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2°, 11).

7. Apelo conhecido e desprovido. Honorários advocatícios impostos
aos apelantes majorados. Unânime."

Nas razões do recurso especial, ANTONIO EUSTAQUIO DOS
SANTOS - ESPOLIO e CAMILA PEREIRA DOS SANTOS alegam violação aos arts.
186, 927 e 944 do Código Civil, bem como aos arts. 6°, I, VI, 14, 47, 51, IV, § 1º, do
Código de Defesa do Consumidor (CDC), ao argumento, entre outros, que "(...) Não
restam dúvida, que a cláusula contratual limitadora de serviços de atendimento em
consultórios ou ambulatórios, que prevê a não inclusão da internação hospitalar, bem

como, a limitação dos atendimentos de urgência e emergencial em até 12 horas, é
nitidamente nula de pleno direito, porque coloca o consumidor em onerosidade
excessiva e plena desvantagem, uma vez que a maioria adere aos contratos de adesão a
fim de ter um tratamento digno, o que viola frontalmente ao disposto nos artigos 6°,
inciso I; 47; 51, inciso IV e §1°, todos do Código de Defesa do Consumidor (...)". (fl.

315)

Contrarrazões às fls. 331-334.

É o relatório. Decido.
O recurso em apreço não merece prosperar.
Cumpre observar que o recurso especial foi interposto contra acórdão
publicado publicado já na vigência do CPC de 2015, aplicando-se ao caso o Enunciado
Administrativo n.º 3 do Plenário do STJ: " Aos recursos interpostos com fundamento no
CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão

exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

Com efeito, ao apontar violação aos arts. 6°, I, 47, 51, IV, § 1º, do CDC,
os recorrentes sustentam que a cláusula contratual limitadora de serviços de atendimento,
que prevê a não inclusão da internação hospitalar, bem como a limitação dos
atendimentos de urgência e emergência em até 12 horas é nitidamente nula.

Por sua vez, o TJ-SP, soberano na análise do acervo fático-probatório,

consignou que o "de cujos" optou pela contratação de plano ambulatorial, ou seja, em
que as coberturas limitam-se ao fomento dos custos de atendimento em consultório e
ambulatório, não compreendendo, salvo hipótese de urgência e emergência, limitada,
nesse caso, ao interstício de 12 horas e, sob essa realidade, não há nulidade na cláusula e
negativa de cobertura de internação hospitalar por período superior ao contratado.

Confira-se excerto do v. acórdão recorrido:

" É que a negativa de cobertura formulada
pela apelada fora motivada no fato de que o contrato excluíra das
coberturas oferecidas, textual e explicitamente, o fomento de
internação hospitalar. Diante do fato de que o tratamento do qual
necessitara o de cujus era justamente internação em leito de UTI -
e fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a
operadora do plano de saúde não poderia ser compelida a
custeá-la, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não
subsiste, o que não se verifica. Como é consabido, as coberturas
oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as
mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao
consumidor que o contrata de molde a ser preservada a natureza
bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica

do plano.

Excluído determinado procedimento das
coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo
contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora
ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da
contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os
cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular
funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas
efetivamente contratadas. Afigura-se ilegítimo e desconforme com
qualquer parâmetro de razoabilidade se cominar à operadora a
obrigação de custear procedimento que restara explícita e
textualmente excluído das coberturas contratadas. E isso fica mais
patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura
almejada não está inscrita dentre os procedimentos que
necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na
forma da regulação legal específica, consoante se afere do que
dispõe acerca da questão o artigo 21, da Resolução Normativa n°
387, de 28 de outubro de 2015, da ANS, ao regrar o seguinte:

(...)
Ou seja, é legal e legítimo o oferecimento
de plano com cobertura exclusivamente ambulatorial, não se
afigurando viável que, optando pela contratação, o beneficiário,
em seguida, postule cobertura de custos de internação, que não
foram acobertados pelo convencionado nem fomentado pelas
mensalidades que assumira. Fica patente, portanto, que,

contratado plano ambulatorial, não estando a internação

hospitalar inserida em sua cobertura, não subsiste estofo para se
aventar que por ocasião da celebração do contrato não teria o
falecido sido devidamente esclarecido e informado acerca das

condições que regulam as coberturas oferecidas.

Conforme deriva do alinhavado pela

apelada, a exclusão de cobertura está inserta na cláusula que
estampa os serviços não acobertados pelo plano, a qual está
redigida de forma ostensiva e não deixa margem para dúvida

acerca da exclusão do tratamento prescrito das coberturas

convencionadas.

Ademais, o fato de a ressalva de cobertura
estar impregnada em contrato que se enquadra como sendo de
adesão não a deixa desprovida de eficácia. O contrato de adesão
não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente

legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma
a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara

simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com
caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua
compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem
em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a

permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3° e
4°).

Aludidas exigências foram atendidas pelo
contrato de adesão ao qual aderira o falecido, pois a apelada se
recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro
em previsão contratual que a elide. Sobeja, sob essa moldura e
nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca

das exclusões de cobertura contempladas expressamente pelo
contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes
e tendo sido redigidas de forma desatacada, pois impregnadas em
cláusula específica, e conformes com o enquadramento legal que

é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se

afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes.

Ao invés, em tendo sido linearmente

contempladas pelo contrato, as exclusões de cobertura se afiguram

eficazes, porquanto limitadas pelo plano contratado e pelas
mensalidades suportadas pelo extinto. Aliás, não se afigura legítimo

se inovar o que ficara textualmente concertado com lastro no
enquadramento jurídico dispensado ao contrato de forma a dele

extrair obrigações que foram expressamente excluídas. Ou seja,

não se afigura legítimo se desconsiderar as coberturas que foram
expressamente excluídas do plano, não contando, portanto, com

nenhuma contrapartida proveniente da segurada, como forma de

ser-lhe assegurado tratamento não acobertado, mas, isso sim,
expressamente excluído. Com efeito, o contrato, ainda que já
desprovido da intangibilidade dogmática que lhe era assegurada,

mormente em se tratando de relação de consumo, ainda se
qualifica como fonte de direitos e obrigações e instrumento

destinado a regular as relações humanas como forma de
alcançarem seus objetivos como partícipes de sociedade jurídica e

politicamente organizada ." (grifou-se - fls. 288-292)

Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta eg. Corte Superior vem

afirmando que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência

em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência

da segmentação efetivamente contratada. Nessa linha de intelecção, confira-se:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO
ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA
CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR
SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL.
PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA
ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE
CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE
DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O