EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE
INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA
CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO
NÃO PROVIDO.

1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano
de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a
orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano
moral.

2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o
Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das
partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que
adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas
partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura
novit curia , segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao
juiz dizer o direito. Precedentes.

3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a
indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de
autorização de internação em situação de urgência não viola o
princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de
reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o
pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao
tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos
pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria
liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de
carência" . A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam
o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima
indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento ao agravo interno,
nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira,
Marco Buzzi (Presidente) e Luis Felipe Salomão votaram com o Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.

Brasília, 15 de agosto de 2019 (Data do Julgamento)

MINISTRO RAUL ARAÚJO

Relator

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos
do voto do Sr. Ministro Relator.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

Trata-se de recurso especial interposto com fundamento nas alíneas "a" e "c" do
permissivo constitucional em face de acórdão proferido pelo Eg. Tribunal de Justiça do Estado do

Paraná, assim ementado (e-STJ Fl. 1002):

"AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ERRO MÉDICO E
NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
INSURGÊNCIA DAS PARTES. CAUSA DE PEDIR FUNDADA NO
SUPOSTO AGRAVAMENTO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DA VÍTIMA

EM RAZÃO DA NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEXO DE
CAUSALIDADE AFASTADO PELA ANÁLISE DOCUMENTAL E PROVA
PERICIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL NÃO CONFIGURADA.
RECURSO DA RÉ PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO."
Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (fls. 1024/1028).

Em suas razões recursais, a recorrente aponta violação dos arts. 1.022, I e II, do
CPC/15, 12, V, 'c', da Lei n.º 9.656/98 e 186 do CC, além de divergência jurisprudencial. Sustenta,
em síntese, que (a) há nulidade processual por negativa de prestação jurisdicional; (b) "desde o início
o diagnóstico da mãe do Recorrente foi reconhecida a urgência/emergência, em razão do
traumatismo craniano sofrido, que depois teve um agravamento substancial, haja vista que não
recebeu o tratamento adequado pelo Hospital Recorrido, além da negativa pelo Plano de saúde ao
internamento " (fl. 1043); (c) foi demonstrado o nexo causal entre as condutas ilícitas das Recorridas;
(d) foi demonstrado o dano moral sofrido pela parte recorrente em razão do evento morte de sua mãe;
e (e) a jurisprudência reconhece o dano moral em hipótese de injusta recusa da cobertura de
tratamento e internamento médico de urgência, como é o caso dos autos.

Apresentadas contrarrazões às fls. 1074/1079 e 1081/1086.

É o relatório. Passo a decidir.

De início, cumpre salientar que o acórdão recorrido foi publicado na vigência do novo
CPC, motivo pelo qual o presente recurso será examinado à luz do Enunciado Administrativo nº 3 do
Plenário do STJ: " Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade
recursal na forma do novo CPC ".

Verifica-se que não prospera a alegada ofensa ao art. 1.022 do novo Código de
Processo Civil, tendo em vista que o v. acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente,
decidindo integralmente a controvérsia.

É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no
julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. No mesmo sentido
podem ser mencionados os seguintes julgados: AgRg no REsp 1.170.313/RS, Rel. Min. LAURITA
VAZ , DJe de 12/4/2010; REsp 494.372/MG, Rel. Min. ALDIR PASSARINHO JUNIOR , DJe de
29/3/2010, AgRg nos EDcl no AgRg no REsp 996.222/RS, Rel. Min. CELSO LIMONGI
(Desembargador convocado do TJ/SP), DJe de 3/11/2009.

De outro lado, observa-se que a Corte de origem afastou a responsabilidade civil das

recorridas em relação ao evento danoso, pelos seguintes fundamentos (fls. 1006/1010):

" 2.4) Quanto a conduta do Hospital Santa Rita .

O autor apresenta duas teses de responsabilização do estabelecimento: (i) a
responsabilidade solidária pela falha na prestação de serviço do plano de

saúde, ante a formação de grupo econômico; (ii) o erro médico nas altas dadas
de forma supostamente prematura.

A tese da responsabilidade solidária depende da análise da conduta do

plano de saúde, portanto será examinada posteriormente.

Quanto a ocorrência de erro médico capaz de ensejar a responsabilidade

objetiva da apelada, o autor afirma que a conduta dos profissionais não levou
em consideração a literatura médica nacional, porque (i) a recomendação nos
casos como o de sua genitora seria de internação por no mínimo 12 (doze)
horas, (ii) a constatação de estado Glasgow 1.1 exige no mínimo 48 (quarenta
e oito) horas de internação e realização de exames diversos, o que não foi feito,
(iii) o nosocômio privado não enviou os prontuários médicos, exames e
histórico do paciente quando a falecida foi encaminhada ao hospital público.

Quanto ao tempo de internação (no dia 22/12/2012), consignou o Perito
que "sendo realizado exame neurológico e tomografia computadorizada de
cránio que descartou a presença de lesões intracranianas agudas (..) a
observação clínica de seis horas sem modificação do quadro neurológico é
suficiente para a tomada de decisão de observação clínica domiciliar. Não está
incorreta a decisão de alta médica para observação domiciliar" (mov. 140).

A alta foi condicionada à observação domiciliar, tendo o autor sido
devidamente instruído da necessidade de acompanhamento da paciente por

quarenta e oito horas, com o retorno ao hospital em caso de novos sintomas

(mov. 1.12).

Como se verifica na própria diretriz científica acostada pelo apelante, não
há necessidade de internação hospitalar por doze horas, mas de observação
por doze horas, o que efetivamente se fez, porém em domicílio.

Quanto ao estado de Glasgow 11, que imporia condutas mais drásticas,
verifica-se que quando da admissão no hospital público, a falecida apresentava
Glasglow 15, o que não representa quadro grave (mov. 1.14/74.3). É certo,
porém, que a ré Hospital Santa Rita recomendou a internação, tendo a ré

Santa Rita Saúde (plano de saúde) negado a internação.

Em relação aos prontuários médicos, o Código de Ética Médica do
Conselho Federal de Medicina não prevê seu envio compulsório quando
ocorrida a transferência (arts. 88, 89, 90). Nada obstante, eventuais faltas
profissionais pautadas em resolução do órgão de classe podem ser penalizadas
administrativamente, mas não ensejam, por si só, a responsabilidade civil.

Em análise da conduta do hospital afirmou o Perito que 'todas as condutas
médicas e hospitalares estão de acordo com o que preconiza a medicina de
urgência e emergência contemporânea no momento do atendimento ocorrido

em 2012' (sic). Não sendo notadas ilicitudes em sua conduta, não se aventa
responsabilidade civil pelos seus atos em si considerados.

Destaque-se que a insurgência do autor quanto à literatura científica

empregada pelo Perito em seus trabalhos não merece acolhida. Isso porque o

profissional esclareceu que as diretrizes médicas apresentadas pelo autor são

evidências científicas de grau B, que não possuem força de recomendação

(grau A) (mov. 155.1). Ademais, o Perito empregou literatura internacional,
fundamentou adequadamente seu trabalho e possui qualificação profissional

elevada, sendo presumível a idoneidade do laudo.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem, no sentido
de aferir a responsabilidade da ré pelo evento danoso, bem como a existência, ou não, de nexo
causal, tal como colocada a questão nas razões recursais, demandaria, necessariamente, novo exame

do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o

óbice previsto na Súmula 7/STJ.

Contudo, com relação ao dano moral, assiste razão à parte recorrente.

Embora a Corte de origem tenha reconhecido que, na hipótese sob exame, havia
urgência na internação da mãe do autor e que " a negativa de internamento consistiu em ato ilícito
porque realizada diante de caso de urgência ao qual não cabia contrapor o prazo de carência de
seis meses", decidiu afastar a indenização por danos morais sob o fundamento de que "não houve

fundamentação específica em relação ao teórico sofrimento causado pelo fato isolado da negativa

de atendimento".

A propósito, confira-se o seguinte trecho do acórdão recorrido:

"2.5) Quanto a conduta da Santa Rita Saúde Ltda .

A conduta ilícita atribuída ao plano de saúde pelo autor foi a negativa de

internação na data de 23/11/2012. A apelada não impugna o fato de que
deixou de prestar atendimento, alegando que não foi caracterizada a situação
de urgência ou emergência naquela ocasião, eis que a paciente apresentava
condições favoráveis de saúde, tendo a negativa de prestação decorrido do fato

de que o contrato estava no período de carência (contratação ocorrida em

09/11/2012).

Segundo o art. 12, V, "b", "c", da Lei 9.656/1998, o prazo de carência para
os planos de saúde poderá ser de, no máximo, cento e oitenta dias para os

casos não-emergenciais, e vinte e quatro horas para casos de urgência e

emergência.

Conforme o trabalho pericial, 'quanto a recusa do convênio de saúde para
a internação, indicamos que se tratava naquele momento de uma urgência
médica, sendo necessário uma melhor investigação e monitorização do
quadro clinico, mas que não contra indicava transferência para outra

unidade .hospitalar' (mov. 140).

A urgência do caso é corroborada pela própria indicação de internação
dada pelo médico responsável. Portanto, a negativa de internamento consistiu
em ato ilícito porque realizada diante de caso de urgência ao qual não cabia
contrapor o prazo de carência de seis meses.

Todavia, analisando a causa de pedir claramente delimitada na petição

inicial, verifica-se que o fundamento fático-jurídico da pretensão do autor é o
suposto agravamento do quadro em decorrência da negativa de atendimento
(pág. 14, mov. 1.1). Também nas contrarrazões apresentadas pelo autor, este
menciona: "O nexo de causalidade é a injusta recusa no atendimento de

urgência e todas as demais falhas demonstradas que ocasionaram o evento

morte ".

Não houve fundamentação específica em relação ao teórico sofrimento

causado pelo fato isolado da negativa de atendimento.

Conforme consignou o Perito, "concluímos que o desfecho fatal da de cujus

tem associação com o quadro de traumatismo craniano, que posteriormente
evoluiu de forma negativa e não as condutas médico hospitalares" (mov. 140).

Portanto, não há nexo de causalidade entre a falta de internação no hospital
particular e a evolução negativa do quadro de saúde da genitora do autor, por
conseguinte, o fator da negativa de internação não deu causa ao agravamento

do quadro.

Ressalte-se, neste sentido, que a paciente estava estável quando da admissão
no Hospital Municipal de Maringá: "Ao exame corada, hidratada, apática,
Glasgow 15, hematoma subgaleal em região ociptal, normotensa,

normocardica, eupneica e afebril (...) AVP em MSE com bom fluxo e refluxo"
(sic, mov. 74.2).

Também não há elementos de informação que demonstrem que o
atendimento na rede pública foi realizado aquém da técnica médica ou que

tenha influenciado no agravamento das condições de saúde da genitora do

autor.

Esclareça-se, vez mais, que a causa de pedir da presente demanda foi
delimitada na alegação de agravamento do quadro em razão do não -
internamento, não abarcando possível sofrimento em razão do

não-atendimento em si, fator que se denota da própria forma de dedução da

pretensão (imputando responsabilidade conjuntamente e indistintamente ao

hospital e ao plano médico).

Desse modo, restando demonstrada a inexistência de nexo de causalidade
entre a ilegítima negativa de internamento e o agravamento do quadro da

paciente, não se configura o dever de reparação fundado na responsabilidade

civil".

Como se observa da leitura do acórdão recorrido, é incontroverso nos autos que a
negativa do plano de saúde foi ilícita, pois o quadro da mãe do autor era de urgência.

Nessas hipóteses, a jurisprudência desta Corte Superior consolidou-se no sentido de
que " a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em
hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava
sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte " (AgInt

no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO , TERCEIRA

TURMA, DJe 07/12/2018).

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA.
DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar
de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não
prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de
cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico
firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por
agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido.
(AgInt no AREsp 1326316/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI ,
TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANO
MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual
que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano
de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do
segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
Precedentes" (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018).

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem
revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a
Súmula n. 7/STJ.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para
concluir pela existência de danos morais, decorrentes da negativa de cobertura
do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de
carência. Alterar esse entendimento demandaria o reexame dos fatos que
informaram a causa, vedado em recurso especial.

4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor
da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta
Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No
caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a
justificar sua reavaliação em recurso especial.

5. Agravo interno a que