Informações do processo 2018/0135510-7

CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. RECURSO
MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO CARACTERIZADA COMO DE EMERGÊNCIA.
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. COLOCAÇÃO DE STENT. NEGATIVA
DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL
QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO MÉDICO. SÚMULA Nº 568

DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.
DECISÃO
ROSA MAÍLDES PINHEIRO REGADAS (ROSA), ajuizou ação de reparação

de danos materiais e morais contra UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA

MÉDICA LTDA. (OPERADORA), que foi julgada procedente.

Inconformada, a OPERADORA apelou da sentença. O aresto se encontra assim

sintetizado:

PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E

MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE E SEGURADO. SITUAÇÃO
CARCTERIZADA COMO DE EMERGÊNCIA. INTERVENÇÃO
CIRÚRGICA. COLOCAÇÃO DE STENT. NEGATIVA DE
COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL À

VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MERO

ABORRECIMENTO. DANOS MATERIAIS. COBERTURA DEVIDA.

RESSARCIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS.
ART. 85, §2º, NCPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE

PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I- As relações estabelecidas entre as operadoras de plano de saúde e seus
participantes, estão sujeitas à incidência do Código de Defesa do

Consumidor ante a emolduração do vínculo na dicção dos arts. 2º e 3º

desse estatuto legislador.

II- Ausente cláusula expressa no contrato, ele deve ser interpretado da

maneira mais favorável ao consumidor. Devido, pois, o reembolso

daquilo que o contratante despendeu com o procedimento cuja cobertura

foi negada pela seguradora.

III- Na hipótese, a recusa da cobertura de procedimento médico cirúrgico
por parte da prestadora de plano de saúde não dá azo à indenização por

danos morais, especialmente quando ausentes os danos à imagem e a

honra do segurado.

IV- Os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e
máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito

econômico, ou não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado

da causa.

V- Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada

(e-STJ, fl. 245).

Inconformada, a OPERADORA manejou recurso especial com base no art. 105,
III, a, da CF. Alegou violação dos arts. 10, V, da Lei nº 9.656/98 e 54, § 4º, do CDC, sustentando,
em síntese, que (1) que é possível limitar os procedimentos cobertos pois existe cláusula contratual
clara que albergue a negativa de cobertura; e (2) que é possível que o contrato tenha cláusulas

limitadoras, desde que venham escritas com destaque e de forma a permitir a imediata e fácil

compreensão pelo consumidor.

As contrarrazões foram apresentadas (e-STJ, fls. 347/354)

O apelo nobre foi admitido na origem (e-STJ, fls. 356/358).

É o relatório.

DECIDO.
De plano, vale pontuar que o presente recurso foi interposto contra decisão
publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade

recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na

sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a

decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os

requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

(1) Da alegada violação dos arts. 10, V, da Lei nº 9.656/98 e 54, § 4º, do CDC.

A Corte de origem, ao apreciar a matéria, destacou o seguinte:

A despeito de constar expressamente no contrato entabulado entre as

partes os serviços contratados, a doutrina e a jurisprudência pátrias têm

firmado o entendimento de que as cláusulas restritivas em pactos de

planos de saúde, não obstante possíveis, devem ser vistas com cautela, a

fim de que prevaleça o princípio da boa fé objetiva, mormente em razão
de o serviço prestado dizer respeito à saúde e à vida dos beneficiários,

bens superiores que merecem resguardo.

(...)
A par de todas essas considerações, anoto que a intervenção da Lei
9.656/98, de acentuado dirigismo contratual, procurou acertar o

conteúdo mínimo na assistência médico hospitalar fazendo constar no seu
artigo 10 quais as coberturas de caráter irrecusável, denominada plano
de referência, donde constam as exceções de cobertura autorizadas ex vi

lege. Os critérios anotados no caput do artigo 10, ressalvadas as
exceções enumeradas em seus incisos e, também no artigo 12, é o

mínimo obrigatório que todo o plano de saúde deve conter a partir da

nova lei.

Com efeito, o artigo 12 permite o plano ou seguro de saúde com alguma
redução na cobertura prevista no artigo 10 – plano ou seguro de

referência. Contudo, esta redução não pode chegar a negativa de
procedimentos de emergência que implicam em um tratamento

específico, que se não realizado com urgência, perderia provavelmente a

própria vida.

(...)

Resta evidenciado, pois, que a recorrente não agiu no exercício regular
de direito, na medida em que ficou comprovada a necessidade dos
procedimentos médicos em caráter de urgência/emergência, não
havendo, portanto, limitação contratual hábil a retirar a ilicitude da

negação efetuada pela recorrente, motivo pelo qual reconheço a

condenação em danos materiais (e-STJ, fls. 248/255).
Verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta
Corte Superior que tem delineado que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão

cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE
PRÓTESE IMPORTADA (INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE)
PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
REUMATISMO DEGENERATIVO - DECISÃO MONOCRÁTICA
NEGANDO SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura
financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a
possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas
limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,

permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54

do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do

custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do

tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação

hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. Incidência da Súmula

83/STJ.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa
indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a

cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou

contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por

agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do

beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ.