: MINISTRO MARCO BUZZI

AGRAVANTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

ADVOGADO : NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES E OUTRO(S) -

DF025136

AGRAVADO : ANA ROSA COELHO DE SA

REPR. POR : ROZYLANE COELHO DE SA MIRANDA

ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do

voto do Sr. Ministro Relator.

Cuida-se de agravo em recurso especial, interposto por GEAP AUTOGESTAO EM
SAUDE, contra decisão que inadmitiu o apelo nobre.

O recurso especial, fundamentado na alínea ''a'' do permissivo constitucional, foi

manejado contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios,

assim ementado (fls. 334, e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SERVIÇO INDICADO POR

MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA.

Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no
julgamento do Recurso Especial n° 1.285.483/PB, não se aplica o Código de
Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo.

A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas
não o tratamento e os exames a serem disponibilizados ao beneficiário.

É abusiva a recusa de cobertura serviço indicado por médico assistente, necessário

ao tratamento da enfermidade da paciente.
Embargos de declaração opostos e rejeitados.
Nas razões do recurso especial (fls. 371/378, e-STJ), a recorrente apontou, além de
dissídio jurisprudencial, violação dos artigos 421 e 422, ambos do CC; sustentou, em síntese, que sua
conduta estava amparada no contrato entabulado entre as partes e na legislação aplicável à matéria,
não sendo abusiva a sua recusa no fornecimento do serviço de home care.

O tribunal local inadmitiu o apelo nobre, o que deu origem ao presente agravo.

É o relatório.

Decido.

Não merece prosperar a presente irresignação.

1. Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, reconheceu a responsabilidade civil da

agravante, pelos seguintes fundamentos:

De acordo com o relatório médico de fl. 17, a autora/apelada, atualmente com 86
anos de idade (fl. 8), apresenta encefalopatia crônica, devido a quadro de acidente
vascular cerebral isquêmico (AVC) e, também, é portadora de Doença de

Parkinson e de síndrome demencial. Em razão desse quadro, apresenta sequela
direita, desvio de comissura e perda de força em dimidio direito, restrições de
locomoção, rigidez em roda denteada e tremor sobretudo em MSE. Tem escaras,
ou úlceras de pressão em artelhos à direita, quirodáctilos também a direita e orelha à
esquerda, teve algumas internações por infecção e suspeita de trombose.

Para o tratamento desse quadro, a médica assistente, além de medicamentos,
solicitou o serviço de homecare, de modo urgente (no prazo máximo de 15 dias),
sob risco de infecção e consequente êxito letal. Ademais, indicou visitas médicas
mensais (ou antes em caso de urgência), visita quinzenal de enfermeira,
visita/presença de técnico de enfermagem por 12 horas durante o dia, fisioterapia 3

vezes na semana, suporte nutricional quinzenal e acompanhamento quinzenal por

fonoaudiólogo.

Eis o teor do relatório médico confeccionado pela Médica Neurologista Alessandra
Pires Avellar, datado de 29/08/2016 (fl. 17). In verbis: (...)

Seguindo a linha de raciocínio, ainda que a apelada não se encontre internada, mas,
sim, residindo em seu apartamento em Águas Claras, havendo indicação de
homecare pelo médico assistente, inviável negar a realização do procedimento, sob
pena de se macular a finalidade do contrato de plano de saúde e ofender o direito
constitucional à saúde da segurada.

Ademais, conforme asseverado em voto de minha relatoria, proferido em sede de
Agravo de Instrumento vinculado a este processo (Processo n°
0703517-10.2017.8.07.0000), deve-se afastar o segundo argumento, pois, além de
o médico assistente ter apontado a necessidade do homecare, e não do Programa de
Gerenciamento de Casos (PGC), esse programa não oferece algumas das
assistências solicitadas pelo médico especialista.

Com efeito, consta do laudo médico que a paciente necessita com urgência de visita
médica mensal (ou antes, em caso emergencial), visitas de enfermeira (quinzenal),
visitas/presença de técnico de enfermagem durante o dia (12 horas), fisioterapia (3
vezes por semana), suporte nutricional (quinzenal) e acompanhamento
fonaudiológico (quinzenal); no entanto, a priori, não restou demonstrada, no PGC,
a disponibilização de visitas quinzenais de enfermeira, técnico em enfermagem no
período de 12 horas por dia e de suporte nutricional quinzenal.

Por fim, com relação ao argumento de que o serviço requerido não encontra
previsão em Resoluções Normativas da ANS, esta Corte entende que o rol daquela
agência não é taxativo, mas, sim, exemplificativo, limitando-se a assegurar uma

cobertura mínima ao segurado. (fl. 344)

Dessa forma, verifica-se que o entendimento exarado no acórdão local encontra respaldo
na jurisprudência do STJ, no sentido da configuração de abusividade da cláusula contratual que

exclui a cobertura de determinado procedimento médico quando essencial para a saúde do segurado.

Veja-se:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA
CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO
MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As
instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa
injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar
(home care). 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento
prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3. [...] 5. A prestadora de
serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada,
que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do
STJ. 6. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe

16/03/2015)
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO

PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA
RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ.
TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO

REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as
questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais

suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas
necessários à integral solução da lide.

2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar
as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de
despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame

da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ.

3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado
para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento

domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014)

Encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte,
a Súmula 83/STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial.

2. Do exposto, nego provimento ao agravo e majoro os honorários advocatícios

anteriormente fixados em desfavor da GEAP em R$ 500,00 (quinhentos reais) nos termos do art. 85,

§§ 2º e 11, do NCPC.

Publique-se.

Intimem-se.
Brasília (DF), 09 de agosto de 2018.

MINISTRO MARCO BUZZI
Relator

Distribuição automática em 13/07/2018 às 19:00

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR