Informações do processo 2018/0171556-8

Os

MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE
COLOCAÇÃO DE "STENT" . DEMORA NO ATENDIMENTO.
EQUIPARAÇÃO À RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO
CONFIGURADO. DANO MORAL . PRECEDENTES. VALOR
ADEQUADO. INDENIZAÇÃO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.
AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM

PARTE E IMPROVIDO.
DECISÃO

BENEDITO ESTEVÃO DA SILVA CAMPOS (BENEDITO) ingressou com

ação de indenizatória contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

LTDA (UNIMED).

Relatou que é usuário do plano de saúde, requerendo a UNIMED realizasse a
cirurgia urgente, com a implantação de "STENT", uma prótese biliar que faria com que seu corpo

expelisse a secreção biliar.

Todavia, a promessa pela requerida que a cirurgia ocorreria em 3 dias, não se

perfectibilizou, pois não havia o "STENT" na cidade

BENEDITO, por conta própria, encontrou o "STENT" na clínica Gastrocenter, e

realizou o procedimento para a sua implantação.

Requereu o ressarcimento pelo gastos realizados de R$ 7.300,00 (sete mil e

trezentos reais), bem como indenização de 60 salários mínimos por danos morais (e-STJ, fls.9/24).

A demanda foi julgada procedente para condenar a requerida custear o
procedimento postulado na inicial e a pagar R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Condenou-se a requerida, ainda, ao pagamento das custas e em honorários

advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (e-STJ, fls.352/362).

No decorrer do feito, BENEDITO faleceu e foi substituído pelo seu Espólio.

Interposta apelação pela UNIMED, o Tribunal de origem negou-lhe provimento,

em acórdão assim ementado:

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DEMORA
INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA REALIZAÇÃO –
RECOMENDAÇÃO MÉDICA URGENTE - DANO MATERIAL

DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS -

DANO MORAL CARACTERIZADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO
RAZOÁVEL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - VALOR RAZOÁVEL

- HONORÁRIOS RECURSAIS DEFERIDOS (ART. 85, §11, CPC) -

SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

É ilegítima a demora da operadora de plano de saúde em autorizar a

realização de procedimento não eletivo.

E devida a indenização a titulo de danos materiais quando comprovados
os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa.

A demora injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar

a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral,

porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

Não comporta redução o valor arbitrado a titulo de danos morais
quando fixado em valor razoável. No julgamento de recurso interposto

contra decisão proferida já sob a égide do Novo Código de Processo

Civil, a verba honorária fixada anteriormente deve ser majorada,

observado o trabalho adicional realizado pelo patrono, (art. 85, §§ I o  e
11, do CPC) (e-STJ, fl.416/417).
Inconformada, a UNIMED interpôs recurso especial com base no art. 105, III, a ,
da Constituição Federal, sustentando a ocorrência de violação dos arts. 186,188, 927 e 944 do
CC/02, 373, I, do NCPC, aduzindo, em síntese, a ausência dos pressupostos ensejadores da
reparação civil, em virtude da suposta demora na autorização do procedimento, bem como não
configuração dos danos morais. Subsidiariamente, requereu a redução do valor fixado por danos
morais(e-STJ, fls. 440/465).
Em juízo de admissibilidade, a vice-presidência do Tribunal de origem inadmitiu o
apelo nobre. Dessa decisão, foi interposto o presente agravo em recurso especial (e-STJ, fls. 483/486

e 492/508).

Contraminuta apresentada (e-STJ, fls.517/521).

É o relatório.

DECIDO.

A irresignação não merece prosperar.
De plano, vale pontuar que os recursos ora em análise foram interpostos na
vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na

forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na
sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões

publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade

recursal na forma do novo CPC.

(1) Do ato ílicito

O Tribunal de origem consignou no acórdão objurgado que restou configurado o
ato ilícito, decorrente da demora em realizar o procedimento em BENEDITO, que equipara-se à

recusa no atendimento, conforme se lê dos seguintes trechos:

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são

obrigados a fornecer o tratamento prescrito quando assumem

contratualmente essa obrigação, ainda mais considerando a

recomendação médica, aliada ao direito fundamental à vida, bem maior

a ser protegido.

A apelante alega que não houve recusa e, de fato, não há documentos

que demonstrem que a prestadora de serviços de saúde tenha indeferido

o pedido do autor.

No entanto, a operadora, conforme demonstra o Extrato de Utilização de

Serviços do autor (fls. 242/263), tinha pleno conhecimento do seu grave

estado de saúde desde 2013. Ressalte-se que o autor era portador de um

tumor no pâncreas e fígado, com metástase no intestino, o que, por si só,

revela a gravidade do seu estado de saúde e a urgência em receber o

tratamento prescrito pelo médico.

Apesar disso, a operadora recebeu o pedido de autorização no dia
20.01.2015 (fls. 237), porém até o dia 27.01.2015, quando a cirurgia foi

realizada às expensas do autor, ainda não havia autorizado o

procedimento.

Segundo consta dos autos, foi informado ao paciente que não havia
nenhum "stent" disponível na cidade, razão pela qual este deveria

aguardar para se submeter ao procedimento cirúrgico. A apelante não

apresentou qualquer prova nesse sentido.

Ora, se a prótese biliar (stent) não estava disponível, como a família do
paciente poderia tê-la encontrado em outra empresa da capital. Porém,

ao buscar na cidade a prótese, encontrou-a com facilidade em uma

clínica especializada em doenças gástricas (fls. 91).

De modo que a demora do plano de saúde em conceder a autorização do

procedimento cirúrgico e a liberação do material necessário para a sua

realização não tem qualquer justificativa e equipara-se a recusa no

atendimento, ato ilegítimo e abusivo, o que levou à procedência da ação

neste quesito.

No caso, havia expressa indicação médica para que o autor realizasse a
cirurgia para a colocação de uma prótese biliar (stent), porque somente

assim conseguiria expelir a sccreção biliar. desse modo, essencial seguir

suas indicações para garantir a saúde e a vida do autor.

Portanto, apesar de não ter havido uma recusa formal, a demora

injustificada na autorização do procedimento e na liberação do "stent"

caracterizam o ato ilícito praticado pela ora apelante.

Caracterizada a ilicitude do ato praticado pela apelante, importante

tratar da reparação civil deste (e-STJ, fls.419/426, sem destaque no

original).

Assim, ultrapassar a conclusão a que chegou o Tribunal a quo, necessário se faz
revisar o conteúdo fático-probatório carreado aos autos, procedimento sabidamente inviável na

instância especial, pois vedado pela Súmula nº 7 desta Corte.

(2) Da configuração dos danos morais

É pacífico nesta Corte que a recusa indevida da operadora do plano de saúde a
autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por danos morais, pois agrava a sua

situação de aflicção e angústia.

Nesse sentido, vejam-se os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO

Distribuição automática em 23/07/2018 às 09:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR