Informações do processo 2018/0183930-9

DIEGO LIRA MOLINARI E OUTRO(S) - SP302844

INTERES. : QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A
DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE

SEGURO SAÚDE, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra

acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:

PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO. AÇÃO ORDINÁRIA
REVISIONAL DE CONTRATO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS

MATERIAIS E MORAIS.

I. Prescrição. Reconhecimento da prescrição decenal. Incorreção.
Aplicabilidade do lapso Irienal (artigo 206, §3°, inciso IV, Código Civil). Tese
firmada pelo E. Superior Tribunal em julgamento de recursos repetitivos (Tema
610 - REsp n° 1.361.182/RS, Rel. Marco Aurélio Bellizze, j. 13.09.2016).

Limitação sobre a pretensão de ressarcimento dos valores cobrados a maior

pela ré.

II. Reajustes de mensalidade por mudança de faixa etária, impostos ao
completarem os beneficiários 59 (cinqüenta e nove) anos de idade.
Descabimento. Reajustes vedados pelo artigo 15, parágrafo 3 o , da Lei

10.741/03. Obrigação de trato sucessivo. Aplicação da Súmula n° 91 deste E.

Tribunal.
III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do
disposto no artigo 421 do Código Civil.

IV. Nulidade da majoração ante o evidente aumento abusivo. Obrigatoriedade
da manutenção dos valores praticados antes da aplicação do reajuste ilícito,
com observância estritamente do índice motivado na r. sentença.

V. Restituição dos montantes pagos a maior. Inteligência do artigo 884 do
Código Civil. Respeito tão somente ao lapso prescricional trienal cuja

aplicabilidade se reconhece. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (e-STJ, fl. 502)
Em suas razões recursais, a recorrente aponta violação aos arts. 1º da Lei 9656/98; 3 o, 4 o , II, XIII, XVI, XXXII e 10 da lei 9961/00 e divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese,

que é admitido o reajustamento de mensalidades de plano de saúde por mudança de faixa etária do

beneficiário.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.
Passo a decidir.

A Segunda Seção desta Corte, no julgamento do REsp 1.568.244/RJ (Rel. Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva), sob o regime dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015, firmou
entendimento de que: "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado
na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso" (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe
19/12/2016).

Nessa ordem de ideias, o precedente elenca os seguinte parâmetros para verificação de

eventual abuso no percentual de reajuste:

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e
planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998,
deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade
dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e,

quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº

3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e
31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução

CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas
etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos
maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os
usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na

contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há

mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras

da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas
etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária
não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da
variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à
variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

Segue ementa:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE
DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE.
ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO
DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de
assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no
contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os
percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts.
15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a
mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no
mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade
intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são
geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco
assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter
maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços
fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de
idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de
utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem
extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o
princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra
idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando,
assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras,
não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a
atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde
suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que
consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele
sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado
pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das

contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem

ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;

(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios,

que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a

equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao
idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta

última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua

permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos

governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é,

aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei
nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto
à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação

consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula

Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e
31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução

CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas

etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos
maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os
usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na
contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há

mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras
da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas
etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária
não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da

variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à

variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por
inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes
idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado

e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado

atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto

de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da

operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório,
haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público

impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao

Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora

de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para
não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art.

51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de
majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova

faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na

fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de
mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança

de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual,

(ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais
reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou

aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem

excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços
desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de
barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual

ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou
discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento

da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.

(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,

SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)

No mesmo sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM RAZÃO DA IDADE.

POSSIBILIDADE. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de
que a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência
da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só,
cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a legislação de

regência a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto.

Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 906.826/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,

QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2017, DJe 20/02/2017)

Nesse contexto, merece reforma o acórdão recorrido para que se harmonize à

jurisprudência do STJ quanto ao tema.

Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, III, do RISTJ, dou provimento ao
recurso especial, para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, a

fim de verificar se foram preenchidos os requisitos elencados no julgamento do REsp 1.568.244/RJ.

Publique-se.
Brasília (DF), 21 de novembro de 2018.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

Atribuição em 26/09/2018 às 12:00

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Distribuição automática em 26/07/2018 às 13:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR