EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E
PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE NORMAS QUE
REGEM A RELAÇÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA O

MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO, NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. DANO MORAL
CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM
RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio
Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Brasília, 15 de Outubro de 2018 (Data do Julgamento)

Publique-se. Registre-se.
Brasília, 28 de setembro de 2018
Ministro MOURA RIBEIRO

Presidente da TERCEIRA TURMA
AUTOS COM VISTA AOS INTERESSADOS
Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para Impugnação dos
EDcl:

Os

Os

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO

DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS CONTRATO DE
AUTOGESTÃO. VIOLAÇÃO DE NORMAS QUE REGEM A RELAÇÃO
CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA O MATERIAL
INDICADO PELO MÉDICO, NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. DANO MORAL
CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM
RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL
DESPROVIDO.

DECISÃO
Vistos, etc.
Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE com
fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição da República, em face de acórdão

proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, assim ementado:

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. RECUSA DE
COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS MOTIVADAMENTE INDICADAS
POR ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM ARBITRADO COM MODERAÇÃO, PROPORCIONALIDADE E

RAZOABILIDADE.

-Sendo descabida a recusa em arcar com as despesas médicas motivadamente
indicadas, tal conduta enseja reparação a título de dano moral, na medida em que

intensifica a situação de sofrimento do paciente.

-No arbitramento do valor da indenização por dano moral devem ser observados
os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade, circunstâncias

constatadas na espécie.

RECURSOS DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA (e-STJ fl. 473).

Opostos embargos de declaração pelas partes, foram acolhidos os da autora, para suprir
omissão quanto ao termo a quo dos juros de mora, e foram rejeitados aqueles da operadora do plano

de saúde (e-STJ fls. 515/524).

Nas razões do especial, a recorrente alegou que o aresto contrariou o disposto nos arts. 186,

187, 188, 927 e 944 do Código Civil.

Sustentou que a negativa em custear o procedimento foi realizada com base na ausência de
previsão no rol da ANS e nas disposições contratuais, sendo, portanto, lícita.
Argumentou que a indicação pelo médico da marca de material a ser utilizada é vedada.
Asseverou que não houve comprovação dos danos morais supostamente sofridos, salientando

que mero inadimplemento contratual não dá ensejo à reparação de tal ordem.

Insurgiu-se contra o valor fixado a título de indenização, requerendo sua redução.

Além disso, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de
saúde administrados na modalidade de autogestão.
Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ fls. 587/593).

Admitido o apelo nobre (e-STJ fls. 595/597), vieram conclusos os autos para análise.
É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, esclareço que em razão de o recurso ter sido interposto na vigência do Código de
Processo Civil de 2015, o juízo de admissibilidade será realizado com base no regramento nele

previsto, conforme Enunciado Administrativo nº. 3/STJ.

Em que pese a inaplicabilidade da legislação consumerista ao caso dos autos, os fatos narrados
pelo Tribunal de origem permitem identificar a infringência a outras normas que regem o contrato do

planos de saúde, revelando a abusividade na negativa de cobertura.

A fundamentação da Corte de origem se adequa à pacífica jurisprudência firmada por este
Tribunal Superior no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão

cobertas, mas não a terapêutica a ser aplicada na busca da cura.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE.
INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE.
CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS.
INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE
FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS.
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO.

VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE

MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso

ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do

Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da
operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo
regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada

na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos

repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do
Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de

autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao

negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a

incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas

ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva

prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da
incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde

oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de
Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as
relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se

de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao
vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente

no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp 1.639.018/SC, TERCEIRA TURMA, Rel. Ministra NANCY

ANDRIGHI, DJe 02/03/2018, grifou-se)

No tocante à controvérsia em torno do custeio do tratamento com o fornecimento de material
prescrito pelo médico, o Tribunal a quo deu solução à lide sob o seguinte enfoque:

Eminentes pares, os elementos contidos no parecer ministerial são

extremamente relevantes e irrepreensíveis para efeito de julgamento.

Por isto é que se adotam, no presente voto, os fundamentos de fato e de
direito que ampararam a conclusão contida na peça judiciosamente elaborada

pelo Parquet.

A propósito:

"A questão debatida em sede recursal cinge-se à análise da obrigação da

apelante fornecer à apelada o tratamento pleiteado, argumentando a

apelante, essencialmente, consoante visto, que ao caso não se aplicam as

normas do CDC, bem como descabe indenização do dano moral em razão

da negativa do tratamento nos

termos requeridos.

Consta dos autos que a apelada, usuária do plano de saúde da GEAP
AUTOGESTÃO EM SAÚDE é portadora de ESTENOSE MITRAL -

DOENÇA CARDÍACA VALVAR, caracterizada pelo estreitamento do
orifício da válvula mitral do coração, necessitando de correção cirúrgica

urgente, em razão do risco de morte, no entanto, o plano de saúde
demandado se nega a fornecer o material indispensável para o

procedimento (does. 30/31-36).

(...)

Ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o
consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de doença, a

empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento

de sua saúde.

As cláusulas restritivas que impeçam o restabelecimento da saúde em
virtude da espécie de doença sofrida pelo consumidor atentam contra a
expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios

constitucionais que garantem a saúde e a vida humana, lembrando ser

abusiva qualquer cláusula ou interpretação que prive a pessoa do direito à

saúde e, principalmente, à vida.

Importa destacar que somente ao médico que acompanha o paciente é dado
definir o tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e

limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do

Distribuição automática em 02/08/2018 às 14:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR