EMENTA
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
DE HOME CARE. PACIENTE COM AUTISMO. AUSÊNCIA DE COBERTURA.
IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DO ESPECTRO CONTRATADO. CONCLUSÃO
COM BASE NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO E NOS ELEMENTOS DE PROVA.
SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O Tribunal de origem julgou a lide à luz das cláusulas contratuais firmadas entre as partes,
com a convicção formada pelos elementos fático-probatórios existentes nos autos, ressaltando
que, no caso, não havia previsão de cobertura na apólice para o tratamento de home care,
destacando, ainda, a impossibilidade de se ampliar o espectro de cobertura definido no
normativo do plano de saúde contratado.

2. A alteração do quadro fático delineado pelo acórdão não prescindiria da análise das
cláusulas pactuadas e do reexame do conjunto probatório, providências vedadas no âmbito do

recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno improvido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar
provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo

Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Brasília, 20 de Maio de 2019 (Data do Julgamento)

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator

A ta n. 9406 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 02 de maio de 2019.
Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
HOME CARE . PACIENTE COM AUTISMO. AUSÊNCIA DE
COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DO ESPECTRO
CONTRATADO. CONCLUSÃO COM BASE NA INTERPRETAÇÃO
DO CONTRATO E NOS ELEMENTOS DE PROVA. SÚMULAS 5 E 7

DO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por BRUNO VICTOR BENEVIDES

GURGEL PINHEIRO, com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão

proferido pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco assim ementado (e-STJ, fls. 736-737):

ADMINISTRATIVO. PACIENTE COM AUTISMO. IMPOSIÇÃO AO
PLANO DE SAÚDE DA CAIXA ECONÔMICA FEDERAL DE

FORNECIMENTO DE SERVIÇO HOME CARE. DESCABIMENTO.
CLÁUSULA DA RESERVA DO POSSÍVEL.

1. Apela a Caixa Econômica Federal de sentença que julgou parcialmente
procedente pedido contra ela formulado em ação ordinária, determinando que
a Caixa Seguradora Especializada em Saúde S/A assegure tratamento
interdisciplinar ao autor (menor), na qualidade de dependente da genitora no
plano de assistência à saúde, fornecendo o serviço de Home Care

(atendimento domiciliar) receitado pelo médico, bem como todos os demais

serviços necessários e recomendados;

2. É verdade que se trata de feito que diz respeito a custeio de cuidados e
serviços a serem prestados a pessoa doente, por plano de saúde, matéria
extremamente dolorosa, dado que não se duvida da necessidade de quem

pede e não se pode perder de vista, de outro lado, os limites prescritos pela
cobertura do seguro e decorrentes da natureza mesma da finitude dos

recursos financeiros que devem assegurar os tratamentos de todos os

segurados;

3. No caso dos autos, chama a atenção a magnitude da postulação e sua
singularidade, dado que o apelado pretende os serviços denominados de ,

normalmente prescritos para paciente Home Care terminais ou submetidos a

internação hospitalar, retidos em leitos, submetidos a alimentação parenteral e
cuidados perenes de enfermagem 24 horas, bem assim a vinculações integrais
ou intermitentes a implementos como tubos de oxigênio, marcadores

cardíacos, soros e similares. Enfim, pacientes permanentemente presos a

câmaras de tratamento;

4. Mas este não é o caso dos autos. A afecção que acomete o apelado é de

natureza psicológica ou\e psiquiátrica, diagnosticada como autismo.
Independentemente da gravidade ou do grau de desarranjo de que padece o
enfermo, trata-se de adolescente fisicamente são que deambula normalmente,
mantido longe de leitos ou similares. Sua necessidade é mais de
acompanhamento e vigilância do que de tratamento no sentido estrito.

Demais disso, trata-se de mal possivelmente congênito, incurável, é dizer,
que se instalou desde o nascimento do enfermo e que o acompanhará durante
toda a vida. Tratando-se de paciente com aproximadamente 17 anos e

girando a expectativa de vida em torno dos 65 anos (embora nada seja certo
neste campo), o processo diz respeito a esquema de tratamento que se
prognostica para viger por meio século ou mais. A par disso, este tipo de

situação, genuinamente singular, não tem previsão de cobertura no plano de

assistência de saúde da apelante;

5. Importante revisitar o amplo plexo de serviços assegurados pela sentença:
"... o serviço de Home Care receitado pelo médico, bem como os demais
serviços necessários, a saber: oficinas terapêuticas, suporte pedagógico,

psicopedagógico, medicamentos, terapias ocupacionais, atendimento
psicológico, nutróloga, psicomotricidade, técnicos de enfermagem 24 horas,

natação terapêutica, atividades físicas e sociais, ...com os profissionais que já
acompanham a parte autora, além dos demais serviços ." recomendados pelo
médico 6. Registre-se que é bastante constrangedor denegar qualquer item
que se revele necessário ou útil a tratamento médico. Mas, na hipótese de que
se cuida, é caso de se dar vazão à cláusula da reserva do possível, bem assim
ao princípio da proporcionalidade, que restam severamente magoados pela
sentença, até porque não é possível consumir todos os recursos de um plano
de saúde em grupo com o tratamento de um ou de alguns dos segurados,
máxime quando a heterodoxia das medidas adotadas desbordam dos limites
de cobertura da apólice, razoavelmente interpretada;

7. Tratando-se de litígio em torno de cumprimento de obrigação decorrente
de contrato, ainda que no âmbito da prestação de saúde suplementar, não é
possível ao Judiciário ampliar o espectro de cobertura definido na apólice, até

porque o Estado não pode transferir para entidades privadas (planos de
saúde) obrigações que lhe são próprias;

8. Tendo-se por improcedente a postulação, não teria sentido manter a
condenação secundária de indenização por danos morais e materiais,

porquanto estes decorreriam do descumprimento daquela;

9. Apelação provida.

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 655-674), o recorrente alega, além de
divergência jurisprudencial, a violação aos arts. 2º e 4º da Lei n. 10.216/2001; 4º, 6º, 47 e 51 do
Código de Defesa do Consumidor; 3º da Lei 12.764/2012; 4º do Estatuto da Criança e do
Adolescente; 3º e 26 da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência,
promulgada pelo Decreto n. 6.949/2009; 1º, III, e 5º, III, da Constituição Federal.

Insurge-se contra a conclusão do acórdão que deu provimento ao recurso de apelação

interposto pela ora recorrida, ao entendimento de que a sentença havia afrontado os princípios da
obrigatoriedade dos contratos e da isonomia.

Argumenta que a legislação federal preceitua que o portador de transtorno mental
deverá ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, devendo ser tratado com respeito e com
o objetivo de recuperação pela inserção na família e comunidade. Aduz que "a internação do portador
de transtorno mental, somente é indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes" (e-STJ, fl. 748).

Sustenta que a legislação prevê que "o portador de espectro autista, tem direito a vida
digna, integridade física e moral, segurança, lazer, proteção contra abuso e exploração, acesso a
atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional" (e-STJ, fl. 749).

Ressalta que ficou comprovada a existência da necessidade de realização do
tratamento home care em regime de 24h, além do tratamento multidisciplinar (com terapias
associadas), o qual foi prescrito por médico especialista.

Pondera que o acórdão combatido, ao assentir que o Judiciário não pode ampliar o
espectro de cobertura definido na apólice contratual, viola princípios do equilíbrio contratual ou
boa-fé objetiva, colocando em desvantagem o segurado hipossuficiente.

Aponta, ao final, divergência jurisprudencial, pugnando pela reforma do acórdão e o

restabelecimento da sentença proferida em primeiro grau.

As contrarrazões foram apresentadas às fls. 788-798 (e-STJ).

Juízo positivo de admissibilidade (e-STJ, fl. 815).

Brevemente relatado, decido.

De início, é importante salientar que o presente recurso foi interposto contra decisão
publicada já na vigência do Novo Código de Processo Civil, de maneira que é aplicável ao caso o
Enunciado Administrativo n. 3 do Plenário do STJ, segundo o qual: "aos recursos interpostos com
fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão
exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

O Tribunal de Justiça adotou a seguinte fundamentação para dar provimento ao

recurso da ré, ora recorrida (e-STJ, fls. 735-736 - sem grifos no original):

É verdade que se trata de feito que diz respeito a custeio de cuidados e
serviços a serem prestados a pessoa doente, por plano de saúde, matéria
extremamente dolorosa, dado que não se duvida da necessidade de quem

pede e não se pode perder de vista, de outro lado, os limites prescritos pela
cobertura do seguro e decorrentes da natureza mesma da finitude dos
recursos financeiros que devem assegurar os tratamentos de todos os

segurados.

No caso dos autos, chama a atenção a magnitude da postulação e sua
singularidade, dado que o apelado pretende os serviços denominados de

Home Care, normalmente prescritos para paciente terminais ou Home Care

submetidos a internação hospitalar, retidos em leitos, submetidos a

alimentação parenteral e cuidados perenes de enfermagem 24 horas, bem

assim a vinculações integrais ou intermitentes a implementos como tubos de
oxigênio, marcadores cardíacos, soros e similares. Enfim, pacientes

permanentemente presos a câmaras de tratamento.

Mas este não é o caso dos autos. A afecção que acomete o apelado é de
natureza psicológica ou\e psiquiátrica, diagnosticada como autismo.

Independentemente da gravidade ou do grau de desarranjo de que padece o

enfermo, trata-se de adolescente fisicamente são que deambula normalmente,

mantido longe de leitos ou similares. Sua necessidade é mais de

acompanhamento e vigilância do que de tratamento no sentido estrito.

Demais disso, trata-se de mal possivelmente congênito, incurável, é dizer,

que se instalou desde o nascimento do enfermo e que o acompanhará durante
toda a vida. Tratando-se de paciente com aproximadamente 17 anos e

girando a expectativa de vida em torno dos 65 anos (embora nada seja certo
neste campo), o processo diz respeito a esquema de tratamento que se
prognostica para viger por meio século ou mais. A par disso, este tipo de
situação, genuinamente singular, não tem previsão de cobertura no plano de
assistência de saúde da apelante.

Importante revisitar o amplo plexo de serviços assegurados pela sentença: "...
o serviço de Home Care receitado pelo médico, bem como os demais

serviços necessários, a saber: oficinas terapêuticas, suporte pedagógico,

psicopedagógico, medicamentos, terapias ocupacionais, atendimento

psicológico, nutróloga, psicomotricidade, técnicos de enfermagem 24 horas,

natação terapêutica, atividades físicas e sociais, ...com os profissionais que já

acompanham a parte autora, além dos demais serviços ." recomendados pelo

médico Registre-se que é bastante constrangedor denegar qualquer item que

se revele necessário ou útil a tratamento médico. Mas, na hipótese de que se
cuida, é caso de se dar vazão à cláusula da reserva do possível, bem assim ao
princípio da proporcionalidade, que restam severamente magoados pela

sentença, até porque não é possível consumir todos os recursos de um plano
de saúde em grupo com o tratamento de um ou de alguns dos segurados,
máxime quando a heterodoxia das medidas adotadas desbordam dos limites

de cobertura da apólice, razoavelmente interpretada.

Tratando-se de litígio em torno de cumprimento de obrigação decorrente de
contrato, ainda que no âmbito da prestação de saúde suplementar, não é

possível ao Judiciário ampliar o espectro de cobertura definido na apólice, até

porque o Estado não pode transferir para entidades privadas (planos de

saúde) obrigações que lhe são próprias.

O tipo de atendimento que está sendo solicitado não tem previsão na
apólice (nela não há nenhuma referência a home care, exceto como
substituição a internação hospitalar, o que não é caso do autor, que não
está internado em hospital), e, tratando-se de contrato particular, suas

cláusulas devem ser observadas, não sendo possível se ampliar o cabedal

de cobertura que foi legitimamente contratado .
Tendo-se por improcedente a postulação, não teria sentido manter a

condenação secundária de indenização por danos morais e materiais,

porquanto estes decorreriam do descumprimento daquela.
Examinando as razões supramencionadas, infere-se que o Colegiado estadual julgou a
lide à luz das cláusulas contratuais firmadas entre as partes, com a convicção formada pelos
elementos fático-probatórios existentes nos autos, frisando a ausência de cobertura na apólice para o
tratamento de home care, "exceto como substituição a internação hospitalar, o que não é caso do
autor, que não está internado em hospital" (e-STJ, fl. 736). Nesse contexto, destacou-se, ainda, a
impossibilidade de ampliar o espectro de cobertura definido na apólice.

Dessa forma, não há como alterar o quadro fático delineado pelo acórdão e acolher a
insurgência recursal sem proceder à análise das cláusulas pactuadas e ao reexame do conjunto

probatório, providências vedadas no âmbito do recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do

STJ.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios em
favor dos advogados da parte ora recorrida em R$ 200,00 (duzentos reais), suspensa a exigibilidade

em razão da gratuidade de justiça deferida ao recorrente.

Publique-se.

Brasília (DF), 1º de fevereiro de 2019.
MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator