Informações do processo 2018/0224084-1

DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos interposto contra decisão que inadmitiu o
recurso especial em virtude da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (e-STJ fls. 543/545).

O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fls. 480/481):

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE
NULIDADE POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO AFASTADA. MÉRITO.
PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS RELATIVAS A
TRATAMENTO DE LESÃO EDEMATOSA E TRANSLÚCIDA (PÓLIPO) EM
PREGA VOCAL. PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA E TERAPIA REALIZADOS
POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. CONTRATO QUE EXCLUI O
REEMBOLSO. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ.
PECULIARIDADES. AUTORA QUE É CANTORA LÍRICA E PROCUROU POR
ESPECIALISTAS DE REFERÊNCIA NA ÁREA. INTERPRETAÇÃO DA
AUTONOMIA DA VONTADE PELA CLÁUSULA GERAL DE BOA-FÉ.
NEGATIVA QUE DESEQUILIBRA A RELAÇÃO CONTRATUAL. CONFLITO
APARENTE ENTRE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A LEI N°
9.656/98 (ART. 12, VI). TEORIA DO DIÁLOGO DAS FONTES. INTERPRETAÇÃO
QUE MAIS BENEFICIA A PARTE VULNERÁVEL. REEMBOLSO DEVIDO.
VALORES LIMITADOS ÀQUELES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA
APURÁVEIS EM LIQUIDAÇÃO. RESPEITO AO EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO EXTRAPATRIMONIAL. SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO (1) PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO (2) PREJUDICADO.

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 519/525).

Nas razões do recurso especial (e-STJ fls. 528/536), interposto com
fundamento no art. 105, III, "a", da CF, a recorrente alegou ofensa ao art. 12, VI, da Lei n.
9.656/1998. Argumentou que "há dever de reembolso dos valores dispendidos em tratamentos
realizados fora da rede credenciada apenas quando há situação de urgência ou emergência e
quando não é possível utilizar a os prestadores de serviços da operadora" (e-STJ fl. 532).

Suscitou, ainda, contrariedade ao art. 35-G da Lei n. 9.656/1998. Defendeu
que "a aplicação do CDC aos planos de saúde se dá subsidiariamente, o que é expressamente
previsto pela própria Lei nº 9.656/98" (e-STJ fl. 535).

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No agravo (e-STJ fls. 548/554), afirma a presença de todos os requisitos de
admissibilidade do especial.

A recorrida não apresentou contraminuta (e-STJ fl. 556).

É o relatório.

Decido.

A insurgência não merece prosperar.

De acordo com a jurisprudência do STJ, o reembolso de despesas efetuadas
por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado é admitido em casos
excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento
credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em
razão de recusa injustificada, entre outros. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE
MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR
UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA
TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E
INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao
gabinete em 25/08/16.

2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação
após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das
astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da
exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração
somente se faz necessária se houver modificação do julgado.

4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão
concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas.

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde
quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde,
conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da
ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de
tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio
beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua
rede credenciada.

7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve
ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e
emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos
consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1575764/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. LIMITES. AGRAVO
NÃO PROVIDO.

1. Excepcionalmente, nas hipóteses em que não houver estabelecimento credenciado

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no local, admite-se o ressarcimento das despesas efetuadas em hospital não
credenciado, limitada a obrigação do plano de saúde, nesses casos, aos preços do
produto contratado à época do evento.

2. A sucumbência deve ser suportada pelas partes na proporção do decaimento de seus
pedidos.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1147847/SP, Relatora Ministro LÁZARO GUIMARÃES –
DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO –, QUARTA TURMA,
julgado em 17/05/2018, DJe 23/05/2018.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO
POSTULANDO COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO MÉDICO
REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE -
DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO,
MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO
CONSUMIDOR.

1. Não há usurpação de competência do Superior Tribunal de Justiça pela Corte
Estadual quando essa examina os pressupostos específicos e constitucionais
relacionados ao mérito da controvérsia, a teor da Súmula 123 do STJ.

2. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em
hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento
admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de
utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre
outros. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos,
considerou não configurada qualquer uma das referidas hipóteses.

Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das
cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da instância
ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 725.251/RS, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
julgado em 03/12/2015, DJe 11/12/2015.)

No caso concreto, o Tribunal de origem, com base no contexto
fático-probatório dos autos, concluiu estar presente um caso excepcional a permitir o
reembolso pretendido – "rara oferta de profissionais altamente especializados para uma
cirurgia de precisão e particularmente decisiva para o seguimento da carreira artística da
paciente num seguimento igualmente escasso de talentos" (e-STJ fl. 491)

Dessa maneira, a revisão de tal entendimento esbarra nos óbices das Súmulas
n. 5 e 7 do STJ. A propósito:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO
CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO
AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em
hospital não conveniado. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais.

1.1. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou
configurada tal excepcionalidade, a ensejar o reembolso, limitando-o, contudo, às
condições do contrato entabulado entre as partes. A alteração de tais conclusões
demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação das
cláusulas do contrato de plano de saúde, providências estas vedadas em sede de
recurso especial, a teor das Súmulas 5 e 7 do STJ.

1.2. A discussão acerca da legalidade da cláusula contratual limitativa do reembolso
das despesas médico-hospitalares, em razão de tratamento realizado em hospital não

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credenciado, reclama interpretação de cláusulas contratuais e o reexame dos fatos e
provas dos autos, o que é vedado em razão dos óbices insertos nas Súmulas 5 e 7 de
Tribunal Superior.

2. Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que a incidência da Súmula
7/STJ impede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade
entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a
situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução a causa a Corte de
origem. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 441.482/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
julgado em 16/03/2017, DJe 22/03/2017.)

De outro lado, verifica-se que a conclusão da Corte local – de que, "ao passo
que a lei especial estabelece restrição ao direito da parte e o Código de Defesa do
Consumidor permite a revisão das cláusulas contratuais, quando estas se tornarem
desproporcionais (art. 6°, V, do CDC), o conflito entre as normas que regem as relações
específicas dos contratos de saúde (Lei n° 9.656/98), com aquelas que protegem o consumidor
(Lei n° 8.078/90), deve ser resolvido pela técnica do diálogo das fontes" (e-STJ fl. 492) –
encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ, para a qual a Lei n. 9.656/1998 e o
CDC devem incidir de forma harmônica nos contratos de plano de saúde. A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO.
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS.
ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE
TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA.
SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO
EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

(...)

2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide
subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos
incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com
bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

(...)

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1679190/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017.)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA
INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED
EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE
SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO.
REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA
DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA.

(...)

2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei
nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população
enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo,
devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa
do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ).

(...)

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7. Recurso especial não provido.

(REsp 1665698/CE, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017.)

Incide, portanto, a Súmula n. 83/STJ, que se aplica como óbice tanto aos
recursos interpostos com base na alínea "c", quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do
permissivo constitucional.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 20% o valor atualizado
dos honorários advocatícios arbitrados na origem em favor da parte recorrida, observando-se
os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília (DF), 11 de setembro de 2019.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

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RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE : FUNDO GARANTIDOR DE CREDITOS - FGC
ADVOGADOS : JOÃO PAULO MARCONDES - SP078658

OTTO STEINER JUNIOR E OUTRO(S) - SP045316A
AGRAVADO : WEG SEGURIDADE SOCIAL

ADVOGADOS : SÉRGIO VIEIRA MIRANDA DA SILVA - SP175217
NATHALIA CRISTINA MELLO VARGAS - SP368001
THIAGO FERNANDES CHEBATT - SP306550

LUIZ EUGENIO ARAUJO MULLER FILHO E OUTRO(S) -
SP145264