Informações do processo 2019/0073013-0

DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos contra decisão que inadmitiu o recurso

especial pela incidência da Súmula n. 7 do STJ (e-STJ fls. 313/314).

O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fl. 272):

APELAÇÃO CÍVEL - TRATAMENTO DE SAÚDE - RADIOTERAPIA - PACIENTE
IDOSO PORTADOR DE PLANO DE SAÚDE - EXPRESSA IMPOSSIBILIDADE DE
REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO EM OUTRA CIDADE ANTE A
IDADE AVANÇADA DO AGRAVANTE E A NECESSIDADE DE
ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR APONTADA EM LAUDO MÉDICO
- COBERTURA INTEGRAL DOS CUSTOS DO TRATAMENTO PELA UNIMED -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - DECISÃO UNÂNIME.
Nas razões do especial (e-STJ fls. 277/298), interposto com fundamento no art.
105, III, "a" e "c", da CF/1988, a recorrente alegou, além de dissídio jurisprudencial, violação
do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 sustentando, em síntese, a inexistência de requisitos para

cobertura ou reembolso das despesas do procedimento em questão, pois o tratamento foi

realizado em hospital fora da rede conveniada e ausente a situação emergencial.

Requereu, subsidiariamente, "seja determinado que o reembolso seja efetuado

de acordo com a tabela praticada pela operadora, nos exatos termos do art. 12, VI, da Lei

9656/98" (e-STJ fl. 298).

No agravo (e-STJ fls. 320/343), afirma a presença de todos os requisitos de

admissibilidade do especial.

Contraminuta não apresentada (e-STJ fl. 346).

É o relatório.

Decido.
Segundo o entendimento consolidado nesta Corte, a operadora de plano de
saúde somente estará obrigada a reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo
segurado quando não existir estabelecimento credenciado no local, se houver recusa do

hospital credenciado para a realização dos procedimentos necessários ou tratar-se de situações

de caráter emergencial/urgente.

Nesse sentido, os seguinte precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.
INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela
internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado

em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade. Para
desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia
necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como proceder à

interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor

das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 964.617/SC, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe 1º/12/2016.)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO
CPC/73) - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO -
DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO,
MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em
hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento

admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de

utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre
outros.

1.1 Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou
configuradas as referidas hipóteses. Necessário reexame do contexto fático-probatório
dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a

cognição da instância ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte.

2. Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, só é permitido

modificar os honorários advocatícios arbitrados na origem se estes se mostrarem
irrisórios ou exorbitantes, exigindo-se, ainda, que as instâncias ordinárias não tenham
emitido concreto juízo de valor sobre o tema. Do contrário, o recurso especial queda

obstado pelo texto cristalizado na Súmula n. 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AgRg no AREsp n. 476.411/CE, Relator Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, julgado em 8/11/2016, DJe 18/11/2016.)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTESTINAL.
ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O PROCEDIMENTO
EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO.
1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é
exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado
no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação
etc). Reconhecida a situação de emergência pelas instâncias ordinárias possível o

ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda

Seção.

2.- Recurso Especial provido.

(REsp n. 1.437.877/RJ, Relator Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,

julgado em 22/4/2014, DJe 2/6/2014.)

No presente caso, o Tribunal de origem, amparado nas provas apresentadas

nos autos, assim se manifestou sobre o presente caso, in verbis (e-STJ fls. 273/274):

No caso em apreço a Apelante diz não haver negado cobertura ao tratamento

indicado nos autos, todavia, em sede de defesa a demandada sustenta que o

tratamento além de não ser caso de urgência, deve ser realizado em rede

credenciada, evidenciando, portanto, recusa tácita e ilegítima, uma vez que a

Resolução Normativa 259/11 da ANS prevê tal possibilidade.

[...]

Nesta trilha, tem-se que as disposições contidas nos planos de saúde, principalmente as
que limitam direitos concernentes ao próprio objeto do contrato, devem ser as mais
precisas possíveis, colocadas de forma clara e transparente, mostrando-se de fácil

compreensão ao consumidor, evitando, assim, que seja levado a erro na hora de

contratar.

Aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, tem-se que o teor
dos arts. 46 e 47 do referido Diploma preceituam que as cláusulas contratuais, nas
relações de consumo, devem ser redigidas de forma clara e compreensível, bem como
devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, tornando-se necessária

a aplicação dos referidos comandos ao caso em tela.

Compulsando detidamente o feito, verifica-se que o autor possui o plano de saúde
Unimed e encontra-se com a enfermidade descrita, necessitando do tratamento
indicado, evidenciando-se, no feito de número 201710201762, distribuído por

dependência ao processo de origem ao presente agravo, laudo médico às fls. 39 nos

seguintes termos:

“...pela elevada dimensão da próstata, optamos por indicar hormonioterapia

neocoadjuvante e concomitante À Radioterapia.

O mesmo refere ser cuidador de dois irmãos, um com neoplasia de pâncreas e

outro de intestino, impossibilitando seu deslocamento para o tratamento em

outro estado.

Além dos supracitados, o paciente é idoso, hipertenso e diabético, sendo

essencial que realize seu tratamento em Aracaju/SE para a realização de
seguimento multidisciplinar com seu oncologista, cardiologista,
endocrinologista e demais membros da equipe, essenciais para o bom

andamento do tratamento."

Deste modo verifica-se que o laudo que menciona expressamente a impossibilidade
de realização do tratamento prescrito em outra cidade ante a idade avançada do

Agravante e a necessidade de acompanhamento multidisciplinar.

[...]

Salutar transcrever trecho da sentença que diz: "Registre-se que o tratamento não
precisa ser exclusivo na Clínica / sociedade jurídica apontada na inicial, podendo,
caso existente, ser feito por outra pessoa jurídica de direito privado, desde que
prestado na cidade de Aracaju - Estado de Sergipe". De modo que, segundo alega a

Apelante, havendo outra rede privada em Aracaju apta a viabilizar imediatamente
e sem interrupção o tratamento ventilado nos autos, o Apelado poderá continuar a
radioterapia onde houver cobertura do plano desde que nesta cidade.

Quanto ao pleito alternativo de que os custos da Unimed com o tratamento

radioterápico sejam limitados ao valor da Tabela de Custos entendo que não merece
acolhida, uma vez que a própria Resolução Normativa 269/11 da ANS assegura o
direito ao serviço ou procedimento demandado em prestador não integrante da rede
assistencial no mesmo município, na hipótese de indisponibilidade de prestador

integrante da rede assistencial. (Grifei.)

Dissentir dessas conclusões é inviável no âmbito do recurso especial, haja

vista o teor da Súmula n. 7/STJ.

Dessarte, em relação ao reembolso integral das despesas, "esta Corte firmou o
entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de
despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a
interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que

é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ" (AgRg no

REsp n. 1.504.979/RJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado

em 5/5/2016, DJe 13/5/2016).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO
CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO

AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em
hospital não conveniado. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais.

1.1. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou
configurada tal excepcionalidade, a ensejar o reembolso, limitando-o, contudo, às
condições do contrato entabulado entre as partes. A alteração de tais conclusões
demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação das
cláusulas do contrato de plano de saúde, providências estas vedadas em sede de
recurso especial, a teor das Súmulas 5 e 7 do STJ.

1.2. A discussão acerca da legalidade da cláusula contratual limitativa do reembolso
das despesas médico-hospitalares, em razão de tratamento realizado em hospital não
credenciado, reclama interpretação de cláusulas contratuais e o reexame dos fatos e

provas dos autos, o que é vedado em razão dos óbices insertos nas Súmulas 5 e 7 de
Tribunal Superior.

2. Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que a incidência da Súmula
7/STJ impede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade
entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a
situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução a causa a Corte de

origem. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 441.482/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,

julgado em 16/3/2017, DJe 22/3/2017.)

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.
Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios

em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do

referido dispositivo.

Publique-se. Intimem-se.
Brasília (DF), 17 de maio de 2019.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

Processo registrado em 15/03/2019 às 14:00

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR