Informações do processo 2020/0308183-3

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS
ANS. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO
MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA
ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL
IMPROVIDO.

Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE, com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional, visando
reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos
Territórios assim ementado (e-STJ, fl. 360):

CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. ROL ANS.
EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. PRETENDIDA EXCLUSÃO.
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. SENTENÇAMANTIDA.

1. Não cabe à entidade recusar-se a custear a medicação indicada, desde
que comprovada a indicação médica para o tratamento de saúde pleiteado,
qual seja, Leucemia Melóide Aguda Secundária.

2. O rol de procedimentos e medicamentos a serem cobertos, estabelecido
pela ANS, é apenas uma referência mínima do que deve ser segurado,
tratando-se, portanto, de rol meramente exemplificativo.

Dessa maneira, o fato de o medicamento requerido não constar na referida
lista não gera motivo para a recusa do tratamento.

3. Falece interesse recursal a parte apelante quanto ao pedido de exclusão
da condenação ao pagamento de dano moral, pois a questão sequer foi

retratada nos autos.

4. Recurso conhecido em parte e desprovido.

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 368-382), a recorrente alega
violação aos arts. 10, VII, e 12, I, c, da Lei 9.656/1998.

Sustenta, em suma, que a recusa de cobertura ao tratamento pleiteado pelo
recorrida (uso de medicação oral) não foi abusiva, porquanto não se encontra no rol de
procedimentos obrigatórios, o qual possui caráter taxativo, emitido pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem compete regulamentar os planos de
saúde.

Argumenta que o aludido rol de procedimentos é complementado pelas
diretrizes de procedimentos de utilização, e o tratamento pleiteado não preencheu os
requisitos de efetividade para ter a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Postula, ao final, o afastamento da condenação "em custear o
tratamento/medicamento vindicado na inicial que, conforme normativos expedidos pela
ANS não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, com a consequente
reforma da sentença, julgando improcedente a lide" (e-STJ, fl. 382).

Apresentadas as contrarrazões ao apelo extremo (e-STJ, fls. 390-391), foi
ele admitido na origem (e-STJ, fls. 416-417), ascendendo os autos a esta Corte de
Justiça.

Brevemente relatado, decido.

De início, verifica-se que o recurso foi interposto na vigência do novo Código
de Processo Civil. Sendo assim, sua análise obedecerá ao regramento nele previsto.
Portanto, aplica-se, na hipótese, o Enunciado Administrativo n. 3, aprovado pelo
Plenário desta Casa em 9/3/2016, segundo o qual "aos recursos interpostos com
fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de
2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

A Corte de piso, ao manter a sentença de procedência do pedido de custeio
do tratamento/medicação, consignou o seguinte (e-STJ, fl. 362):

Cinge-se a controvérsia em aferir se a ré/apelante possui ou não do
medicamento obrigação no custeio indicado em relatório médico à apelada,
ou seja, Venclexta 100mg.Cumpre registrar que não se aplica o Código de
Defesa do Consumidor, na medida em que o contrato de saúde foi
entabulado entre particular e entidade que presta serviço de saúde na
modalidade de autogestão, conforme entendimento do c. STJ. Nessa
perspectiva, a demanda deve ser resolvida através dos artigos 421 e 422 do

Código Civil, em especial no que tange à boa-fé contratual e sua função
social. Dessa maneira, em caso de cláusula contratual que restrinja a
cobertura ao rol de procedimentos da ANS, impõe-se sua interpretação à luz
dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do
beneficiário. Notadamente, não cabe à operadora do plano de saúde
escolher o tipo de tratamento mais indicado àpatologia do beneficiário,
substituindo-se ao médico.

Ademais, se há no contrato cobertura contratual para a doença que acomete
a autora/apelada - Leucemia Melóide Aguda Secundária, mostra-se indevida
a negativa de fornecimento de medicamento registrado pela ANVISA -
Venclexta 100mg apenas por não constar do rol de procedimentos e eventos
em saúde instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pela transcrição acima, constata-se que a conclusão alcançada pelo
Tribunal de origem está ajustada ao entendimento da jurisprudência da Terceira Turma
desta Casa sobre o tema, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ a obstar a análise
do reclamo por ambas as alíneas do permissivo constitucional.

Isso porque é firme a orientação jurisprudencial da Terceira Turma do STJ
no sentido de que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado, inclusive
experimentais, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Cabe destacar, nesse contexto, os precedentes deste Tribunal Superior que
têm entendido ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a
cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário,
sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto,
experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura
pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira
Turma, DJe 1°/4/2020).

Na mesma linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO
EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA.
IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO
FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de
admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os
termos do Enunciado Administrativo n° 3, aprovado pelo Plenário do STJ na
sessão de 9/3/2016.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir
as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os

tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes.

3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a
cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar
dano moral.

4. Admite-se como razoável, no caso concreto, o montante reparatório fixado
em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1.558.074/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL.
RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE
PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.
AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde
podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades
cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem
realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de
cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na
bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso
off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória
(Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial
também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal,
ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.536.948/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em
25/05/2020, DJe 28/05/2020)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE.
INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE.
CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS

AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO
ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME
CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E
REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS.
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO.
VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE
MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e
concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante
o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do
Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na
conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao

negar cobertura de tratamento ao usuário final.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida
eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão
monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa
do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão
ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas
ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva
prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente
da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de
saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de
Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as
relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a
eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que
deu origem ao vínculo contratual.

9.  Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados
anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1.639.018/SC, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018,
DJe 02/03/2018)

Registre-se o implemento de precedente da Quarta Turma deste Tribunal, no
qual se considerou inviável o entendimento de que rol da ANS tem caráter
exemplificativo e de que a cobertura mínima tem não limitações definidas,
considerando válida a restrição ou exclusão contratual de tratamentos com base nessa
lista de referência de cobertura obrigatória mínima (REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro
Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

A Terceira Turma, no entanto, por ocasião do julgamento do AgInt no REsp
1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, já se manifestou no sentido
de ratificar seu posicionamento quanto à interpretação de que o aludido rol de
procedimentos possui caráter exemplificativo.

Veja-se:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL.
PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA

RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA
TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de
degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método
proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia
anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2.  Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando
a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali
não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta
pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não
previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente
já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de
autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa
do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do
contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que
seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos
mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos .

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 22/06/2020, DJe 26/06/2020, sem grifos no original).

Distribuição automática em 20/11/2020 às 15:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR