Informações do processo 2020/0215666-7

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE
COBERTURA. TRATAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEXAME DE
FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO
DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA
PROVIDOS.

Colhe-se dos autos que G. L. R. C., representado por sua genitora E.
A. R., ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em síntese,
"que apresenta Atraso de fala e Hipotonia (CID 10: F80.0) e necessita de tratamento
especializado, qual seja, terapia ocupacional com integração neurossensorial,
psicoterapia com o método aba, fonoaudiologia com o método integração sensorial,
fisioterapia com o método BOBATH e integração sensorial e terapia ABA através do
reembolso integral da quantia necessária para a realização dos tratamentos em clinica
particular, caso não dispuser a ré de tais tratamentos em rede credenciada. Alega,
ainda, que apesar de usuário do plano de saúde da requerida, foi negado o
fornecimento dos tratamentos, uma vez que não constam no rol de procedimentos da
ANS. Requer a condenação da requerida ao custeio do tratamento necessário,
prescrito pelo médico, até a alta definitiva, e também a indenização pelos danos morais
causados" (e-STJ, fl. 239).

O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, "para,

tornando definitiva a tutela de urgência de fls. 48 (com a ressalva acima especificada,
quanto a eventual limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário),
condenar a requerida a colocar à disposição dos autores psicólogo, fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para os tratamentos que lhe foram prescritos às
fls. 35/36, e nos termos da fundamentação, em sua rede credenciada ou mediante
reembolso total, em não havendo profissionais na rede credenciada, e contratual, se
assim optar o usuário, a despeito de profissionais habilitados junto à rede credenciada"
(e-STJ, fl. 242).

Em apelação de ambas as partes, o Tribunal de Justiça de São Paulo deu
provimento ao recurso do autor e negou provimento ao apelo da ré, em acórdão assim
ementado (e-STJ, fl. 358):

Ministério Público. Intervenção. Feito envolvendo menor. Falta, porém, de
intimação em primeiro grau. Ausência de prejuízo ao incapaz. Manifestação
em segundo grau da douta Procuradoria Geral de Justiça. Nulidade.
Inocorrência.

Plano de saúde. Cobertura. Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa
indicação médica. Alegação de que não previsto o procedimento no rol da
ANS. Negativa que se revela abusiva. Súmula 102 do TJSP. Limitação do
número de sessões.

Inadmissibilidade. Recurso da ré improvido, provido o recurso do autor.

Contra o referido acórdão, a UNIMED interpôs recurso especial (e-STJ, fls.
368-385), o qual foi provido pelo Ministro Luis Felipe Salomão, para julgar
improcedente a ação, sob o fundamento de ser "inviável o entendimento de que o rol
[da ANS] é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente,
não tem limitações definidas, pois encarece a saúde suplementar, padroniza os planos
de saúde, restringe a livre concorrência e nega vigência aos dispositivos legais que
estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade
de definição contratual de outras coberturas" (e-STJ, fl. 541).

O referido decisum foi mantido pela Quarta Turma desta Corte, em acórdão
assim ementado (e-STJ, fls. 612-622):

AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO QUE DEIXA DE
IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA
AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO
CPC/2015. 1. A decisão monocrática agravada está assentada nas seguintes
razões: a) se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da
Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos
e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do
disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde; b) em vista dessa
incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS,
que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia
com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que
o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a

reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde; c) é inviável o entendimento
de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima,
paradoxalmente, não tem limitações definidas, pois encarece a saúde
suplementar, padroniza os planos de saúde, restringe a livre concorrência e
nega vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de
assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de AGRAVO INTERNO.
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR
ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA.
INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015.

1. A decisão monocrática agravada está assentada nas seguintes razões: a)
se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.
9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e
eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto
na Lei dos Planos e Seguros de Saúde; b) em vista dessa incumbência legal,
o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol
garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a
reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde; c) é inviável o entendimento
de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima,
paradoxalmente, não tem limitações definidas, pois encarece a saúde
suplementar, padroniza os planos de saúde, restringe a livre concorrência e
nega vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de
assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual
de outras coberturas.2. Nas razões do agravo interno em apreço, a
agravante não impugna especificamente os fundamentos da decisão ora
recorrida (nem mesmo menciona os dispositivos legais que embasam a
decisão recorrida). 3. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor,
aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si
só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem
incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o
disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015.
4. Agravo interno não provido.definição contratual de outras coberturas.

2. Nas razões do agravo interno em apreço, a agravante não impugna
especificamente os fundamentos da decisão ora recorrida (nem mesmo
menciona os dispositivos legais que embasam a decisão recorrida).

3. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos
da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão
recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos
expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932,
III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015.

4. Agravo interno não provido.

Daí a interposição dos presentes embargos de divergência (e-STJ, fls. 629-
648), em que G. L. R. C. sustenta que o acórdão embargado diverge da orientação da
Terceira Turma do STJ, a qual entende que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Aponta, como paradigma, os seguintes julgados da Terceira Turma: i) AgInt
no REsp nº 1.829.583/SP; ii) AgInt no REsp 1.806.691/SP; e iii) AgInt no AREsp
1.359.417/DF.

A parte embargante pleiteia, ainda, a concessão de efeito suspensivo aos
presentes embargos, aduzindo, para tanto, que necessita "ter garantido seu tratamento
de saúde até a alta médica definitiva dos profissionais que o acompanham, conforme
solicitação médica, sob pena de sério comprometimento de sua integridade física e
mental. Conforme demonstrado, o Embargante é uma criança de 7 anos de idade, com
atraso de fala e hipotonia, que necessita de tratamento de saúde especializado.
Contudo, após a r. decisão monocrática, o menor teve seu tratamento custeado pelo
plano imediatamente suspenso, enfrentando o risco do agravamento da sua saúde" (e-
STJ, fl. 632).

Por essas razões, requer "sejam os presentes Embargos de Divergência
CONHECIDOS E PROVIDOS, concedendo o EFEITO ATIVO PARA ANTECIPAR OS
EFEITOS DA TUTELA, permitindo que o menor continue realizando os atendimentos
até o julgamento final do presente recurso, reconhecendo a semelhança fática entre os
acórdãos embargado e paradigma, bem como a divergência de entendimento das
Turmas do STJ" (e-STJ, fl. 647).

Apreciado o pedido de efeito suspensivo, este foi deferido (e-STJ, fls. 678-
680).

A parte contrária apresentou impugnação (e-STJ, fls. 692-690).

Manifestação do Ministério Público Federal às fls. 732-737 (e-STJ).

Brevemente relatado, decido.

A controvérsia diz respeito à possibilidade de cobertura de tratamento
multidisciplinar diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se
exemplificativo ou taxativo.

De início, conforme se infere dos autos, a parte embargante apresenta
atraso na fala e hipotonia, sendo-lhe indicado o tratamento de terapia ocupacional com
integração neurossensorial, psicoterapia com o método aba, fonoaudiologia com o
método integração sensorial, fisioterapia com o método BOBATH e integração sensorial
e terapia ABA através do reembolso integral da quantia necessária para a realização
dos tratamentos em clinica particular, caso não dispuser a ré de tais tratamentos em
rede credenciada.

Quanto à questão de fundo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de
Justiça, em julgamento de 8/6/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de
procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo , não
sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou
terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e
segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022 – sem grifo no original).

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o
órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados
no julgamento do caso concreto:

1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.

Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância
ordinária não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados,
reputando abusiva a limitação, por entender que a escolha do tratamento do paciente é
prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo
do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Em face disso, considerando a impossibilidade de reexame das cláusulas
contratuais e da base fático-probatória, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ,
necessário que os autos retornem à instância originária, de modo a possibilitar a
análise de tais elementos e a exigência de produção de outras provas, para que se
realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte

Superior.

Importa consignar que, na pendência do julgamento do presente recurso,
sobreveio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998 quanto à natureza
do rol da ANS, nos seguintes termos:

"Art. 10 (...)

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado
pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os
planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de
atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12
deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde,
baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação
de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista
recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de
tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que
sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Assim, tendo em vista a retroatividade mínima da lei, havendo discussão nos
autos acerca de tratamento de caráter continuado, caberá ao Juízo de origem observar
os critérios estipulados na mencionada norma.

Ante o exposto, dou provimento aos embargos de divergência para
cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a
fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento
excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada – tal como delineados pela
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça –, julgando o pedido inicial como
entender de direito.

Mantêm-se os efeitos de eventual liminar concedida, até nova apreciação
pelo magistrado de primeiro grau.

Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos
manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão ensejará a
imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º,
do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 28 de maio de 2024.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator