Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO.
ART. 1.021, § 1º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

1. Não pode ser conhecido o recurso que não infirma especificamente os
fundamentos da decisão agravada, haja vista o disposto no art. 1.021, § 1º,
do Código de Processo Civil de 2015. O conteúdo normativo do referido
dispositivo legal já estava cristalizado no entendimento jurisprudencial do
Superior Tribunal de Justiça na redação da Súmula nº 182/STJ.

2. Agravo interno não conhecido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
sessão virtual de 16/11/2022 a 22/11/2022, por unanimidade, não conhecer do
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Brasília, 22 de novembro de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para
Impugnação dos EDcl:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação
do AgInt:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A., fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da
Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
assim ementado:

"PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS
EFETUADAS PELA AUTORA, BENEFICIÁRIA DO PLANO OPERADO PELA RÉ,
APÓS A RECUSA DESTA A AUTORIZAR A COBERTURA DO TRATAMENTO
DOMICILIAR PRESCRITO À DEMANDANTE. ADMISSIBILIDADE. AUTORA
QUE, EM JANEIRO DE 2021, FOI INFECTADA PELO NOVO CORONAVÍRUS,
PASSANDO MAIS DE 30 DIAS INTERNADA NA UTI. APÓS A SUA ALTA, E EM
VIRTUDE DA GRAVIDADE DE SEU QUADRO CLÍNICO, HOUVE EXPRESSA
PRESCRIÇÃO MÉDICA DE QUE SEGUISSSE COM TRATAMENTO
DOMICILIAR ('HOME CARE'), ENGLOBANDO OXIGENOTERAPIA COM
CATETER NASAL E CILINDRO DE OXIGÊNIO POR TEMPO INDETERMINADO.
JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE
RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE
COBERTURA EM CASOS ANÁLOGOS. SÚMULA 90 DESTA CORTE.
RESSARCIMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO"
(fl. 281, e-STJ).

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.

No especial, a recorrente aponta violação dos arts. 1.022, II, do Código de
Processo Civil de 2015, 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, caput, VI e §
4º, e 12 da Lei nº 9.656/1998.

Sustenta que o acórdão combatido incorreu em negativa de prestação
jurisdicional ao não apreciar as questões postas nos embargos declaratórios

Aduz que a negativa de cobertura do tratamento domiciliar foi baseada em
cláusula limitativa expressa do contrato.

Afirma que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente
contratados com o plano de saúde.

Argumenta que não é obrigada a custear os tratamentos não previstos no
rol da ANS.

É o relatório.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

O argumento de que o acórdão atacado teria incorrido em negativa de
prestação jurisdicional é improcedente.

De fato, o Tribunal de origem indicou adequadamente os motivos que lhe
formaram o convencimento, analisando de forma clara, precisa e completa as questões
relevantes do processo e solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que
entendeu cabível à hipótese.

Não há falar, portanto, em prestação jurisdicional lacunosa ou deficitária
apenas pelo fato de o acórdão recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão
do recorrente.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
DANOS MATERIAIS. BENFEITORIAS EM IMÓVEL. EFEITO SUSPENSIVO.
REQUISITOS. AUSÊNCIA. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO
OCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EFEITOS MODIFICATIVOS.
POSSIBILIDADE.

1. A atribuição de efeito suspensivo a recurso especial está circunscrita à
presença cumulativa dos requisitos da plausibilidade do direito invocado e
no perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, que não se fazem
presentes na hipótese.

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal
de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a
controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à
hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte .

3. É possível a atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração
quando a alteração da decisão surgir como consequência lógica da correção
da omissão, contradição ou obscuridade.

4. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.070.607/RN, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 25/8/2017 -
grifou-se).

No mais, consta dos autos que a agravada, beneficiária do plano de saúde
gerido pela recorrente, foi infectada pelo vírus SARS-CoV-2 e, após se recuperar do
estágio gravíssimo da doença, passou a apresentar sequelas pulmonares, necessitando
de fisioterapia pulmonar e oxigenação contínua, em regime de assistência domiciliar.
Tais procedimentos, entretanto, tiveram a cobertura negada pela recorrente.

O tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos:

"(...)

Todavia, em que pese o entendimento até então adotado por este
Relator, não se desconhece que a jurisprudência vem se orientando no
sentido de considerar abusiva a cláusula que prevê a exclusão de cobertura
em qualquer hipótese análoga à dos autos (cf. AgRg no AResp n. 259570-
MG, el. Min. Sidnei Beneti, j. 11.12.12, AgRg no AResp n. 143474-PB, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, j. 02.10.12, AgRg no Resp n. 1201998-RJ, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 14.08.12, AgRg no Ag n. 1341183-PB,
Rel. Min. Massami Uyeda, j. 10.04.12, dentre outros).

Note-se, inclusive, que este Tribunal, em hipóteses que cuidam
especificadamente do atendimento home care, assim também já se
manifestou (cf. as apelações n. 0056031-65.2008.8.26.0000, Rel. Carlos
Alberto Garbi, j. 23.04.2013; n. 0132447-65.2008.8.26.0100, Rel. Christine
Santini, j. 23.04.2013; n. 0190631-43.2010.8.26.0100, Rel. Fabio Tabosa, j.
26.03.2013; n. 0168131-12.2012.8.26.0100, Rel. Piva Rodrigues, j.
14.05.2013, dentre outros).

Não bastasse, o Colendo Órgão Especial desta Corte aprovou
recentemente súmulas que versam sobre questões relacionadas ao plano de
saúde e firmou entendimento no sentido de que 'Havendo expressa indicação
médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a
cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.'
(Súmula90) e 'Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS'
(Súmula 102).

Logo, tendo em vista que há indicação expressa do médico
assistente da autora, acerca da necessidade de utilização de tal serviço, a
fim de evitar prolongamento da lide com a interposição de novos recursos, e
levando em conta o interesse das partes, curva-se este Relator ao
entendimento majoritário para manter a procedência do pedido, nos termos
do disposto na r. sentença" (fls. 285/286, e-STJ).

A recorrente defende a legitimidade da recusa de cobertura em virtude do
tratamento não constar do rol da ANS, que seria taxativo.

A assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias
para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez
física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº 9.656/1998).

Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja
indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos,
incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts.
7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional
de Saúde Suplementar).

Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do
Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter
meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a
negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para
resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada
para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora
discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Desse modo, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de
saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva
aquela que exclui o custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor
desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

A propósito:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA

EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE
TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no
particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Consoante jurisprudência desta Corte 'é o médico ou o profissional
habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a
orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta'
(REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido" (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/5/2021, DJe
12/5/2021).

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO
DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO
PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA.
APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM
SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de
degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto
pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia
anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos
mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico
assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto,
desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não
previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já
ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de
autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do
Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que
seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos
mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO
ROL DA ANS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de
admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos
do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão
de 9/3/2016.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir
as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os
tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não
previstos em rol da ANS. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a

inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente
agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado,
devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp 1.871.026/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe
27/8/2020).

Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência
dominante desta Corte atrai a incidência da Súmula nº 568/STJ.

Registra-se, ainda, que reverter a conclusão do tribunal local para acolher a
pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e
o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a
natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

Por fim, verifica-se que a questão do limite do reembolso não foi objeto de
debate pela instância ordinária e, embora opostos embargos de declaração, o tema não
foi neles suscitado. Ausente o requisito do prequestionamento, incide o disposto na
Súmula nº 211/STJ: " Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito
da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo ".

Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.

Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 16% (dezesseis
por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para 18%
(dezoito por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, §
11, do Código de Processo Civil de 2015, observado o benefício da gratuidade da
justiça, se for o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 30 de março de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

A ta n. 10414 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 08 de fevereiro de 2022.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Distribuição automática em 08/02/2022 às 10:15
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR