Informações do processo 2023/0355817-2

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Interno (AgInt):

Intimação à parte requerida para verificar a regularidade formal dos(as) PRCs/RPVs
expedidos:

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por A A M I S contra decisão que não admitiu
seu recurso especial, o qual fora interposto contra acórdão proferido pela 4ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, assim ementado (e-STJ - fls. 317-
321):

APELAÇÃO. Plano de saúde. Órtese craniana. Apelado diagnosticado com
plagiocefalia e assimetria do crânio moderado. Tratamento que deve ser aplicado
com rapidez, sob pena de consequências funcionais definitivas à criança. Alegação
de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.
Recusa abusiva. Não é atribuição do plano de saúde definir a quais tratamentos o
beneficiário será submetido. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença
mantida. Recurso improvido.

Alega a agravante que o acórdão recorrido teria violado o artigo 1022, II do
Código de Processo Civil, os artigos 10, § 4º, VII, 12, VI da Lei nº 9.656/98, o artigo 51,
IV do Código de Defesa do Consumidor e os artigos 421 e 421-A do Código Civil.

Sustenta que, não obstante a oposição de embargos de declaração, o
Tribunal de origem não se manifestou sobre a alegação de legalidade da negativa de
cobertura da órtese requerida, nem sobre a impossibilidade de reembolso integral de
tratamento realizado fora da rede credenciada.

Aduz que a matéria não restou superada pelo advento da Lei nº
14.454/2022, pois no seu entender a nova legislação não passou a considerar
exemplificativo o rol da Agência Nacional de Saúde.

Afirma que a citada lei entrou em vigor em 21/09/2022, tendo sido a ação
proposta no início de 2022, sendo, portanto, inaplicável ao caso.

Contraminuta apresentada (e-STJ - fls. 575-584).

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

Trata-se, neste caso, de ação proposta por B G C, representado por seus
genitores, D T G e D B C, contra a A A M I S, objetivando seja a ré compelida a custear
e fornecer órtese craniana, para o seu devido tratamento, por ser portador de
plagiocefalia .

A sentença julgou parcialmente procedente os pedidos formulados,
rejeitando a pretensão de indenização por danos (e-STJ - fls. 156-160).

Foram rejeitados os embargos de declaração opostos pela parte ré e
acolhidos os da parte autora, para ratificação da multa em caso de descumprimento da
obrigação (e-STJ - fls. 184-185).

Interposta apelação, o TJSP negou provimento ao recurso.

Posteriormente, o Tribunal de origem rejeitou os embargos de declaração
opostos.

Irresignada, a Amil interpôs recurso especial, inadmitido pelo Tribunal de
origem com base na Súmula 282 do STF, o que ensejou a interposição do presente
agravo.

Em que pesem as alegações da agravante, não merece reforma o acórdão
recorrido.

O Tribunal de origem, de início, motivou adequadamente sua decisão,
solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à
hipótese.

Não há falar, portanto, em omissão ou negativa de prestação jurisdicional
apenas pelo fato de o acórdão recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão
da parte.

No tocante ao custeio integral do reembolso, a questão somente foi
suscitada nas razões dos embargos de declaração, razão pela qual carece do
indispensável prequestionamento, já que o levantamento de tese somente no referido
recurso integrativo constitui inadmissível tentativa de pós-questionamento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO
ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE
FUNDAMENTADO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E
356, AMBAS DO STF. MATÉRIA SUSCITADA APENAS EM SEDE DE
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA INSTÂNCIA A QUO. INOVAÇÃO RECURSAL
EM SEDE DE ACLARATÓRIO. PÓS-QUESTIONAMENTO. INADMISSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO.

1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o
acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a
controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão ou contradição no
julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.

2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso
especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto
ausente o indispensável prequestionamento. Incidência das Súmulas 282 e 356,
ambas do col. STF.

3. A jurisprudência desta Corte não admite o pós-questionamento, que ocorre
quando, em sede de embargos de declaração, são apresentadas novas teses na
instância de origem.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.449.274/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 17/6/2024, DJe de 27/6/2024.)

Inafastáveis , portanto, os verbetes n. 282 da Súmula do Supremo Tribunal
Federal e 211 desta Corte.

No mais, o Tribunal de origem condenou a operadora de plano de saúde a
custear a órtese craniana que fora indicada ao segurado, expondo os seguintes
argumentos (fls. 492-495, e-STJ):

Conforme o Relatório Médico a fls. 53/60 o autor foi diagnosticado com
plagiocefalia e assimetria do crânio moderado (CID Q67.3) e, segundo o médico
assistente do autor, trata-se “condição médica que, quando não corrigida a tempo,
pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à
assimetria da estrutura óssea craniofacial. (fls. 57, in fine)", tendo sido prescrito
tratamento com órtese craniana.

E a moléstia que acomete o infante se encontra circunscrita ao grupo de doenças
cobertas pelo contrato, havendo expressa prescrição médica do procedimento
mencionado, não incumbindo à operadora definir ou limitar o tratamento
recomendado pelo médico assistente sob a alegação de que ele não está listado
pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Anoto que parte expressiva da jurisprudência é no sentido de que os
procedimentos constantes desse rol - como bem explicita a regra do artigo art. 4º,
III, da Lei nº 9656/98 constituem referência básica de cobertura, não se revestindo
de taxatividade, como pretendem as operadoras. Vale dizer, os procedimentos que
lá se acham inseridos são um arcabouço de procedimentos terapêuticos e de
diretrizes de utilização que apresentam evidências científicas de benefícios aos
pacientes, mas não impedem que outros sobrevenham à sua edição ou atualização
e que ostentem segurança na aplicação terapêutica.

Dessa forma, aliás, já se posicionou o C. STJ: “ O fato de o tratamento indicado
pelo médico assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não
exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata
de rol taxativo " (AR Esp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j.
05/08/2014).

No mesmo sentido, outros julgados da C. 3ª Turma daquele Colegiado: AgInt no
AR Esp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 25/02/2019, D Je 27/02/2019; AgInt no AR Esp 1099275/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
09/11/2017, D Je 20/11/2017; AgInt no AR Esp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL

ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, D Je 14/11/2018; AgInt no
AR Esp 1072354/MS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
09/09/2019, D Je 12/09/2019.

E neste E. TJSP foi editada súmula nº 102, que estabelece a inadmissibilidade da
negativa de cobertura com base em inexistência de previsão no rol da ANS, e
reconhecendo-a como abusiva: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS ."

Por fim, observo que a Resolução Normativa nº 428/2017 expressamente
estabelece em seu artigo 5º, § 1º que “Os procedimentos listados nesta RN e em
seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico
assistente .". (g. n.)

Assim, irretocável a r. sentença.

A orientação firmada pelo Tribunal de origem está em consonância com a
jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "a cobertura da
órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional
não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da
Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que,
apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se
a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando
consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n.
1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em
18/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

De igual teor, cito os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE
NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE
ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ.
AGRAVO DESPROVIDO.

1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de
plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus
acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a
implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento
de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais
razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o
procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de
28/5/2018).

2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso
encontra óbice na Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE
CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para
tratamento de plagiocefalia.

2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o
fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da
cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias
cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser
custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de
determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022.)

Incidente, no ponto, o óbice da Súmula 83/STJ.

Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Intimem-se.

Brasília, 01 de outubro de 2024.

Ministra Maria Isabel Gallotti

Relatora

A ta n. 11147 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 27 de fevereiro de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 28/02/2024 às 14:45

CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA