Informações do processo 2024/0063397-8

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por P S P O DE S L
contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105,
inciso III, alíneas "a" e “c", da Constituição Federal.

O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 250 e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastada. Expedição de
ofício não obrigatória. Mérito. Relação contratual caracterizada. Medicamento
necessário para o tratamento. Recusa abusiva. Sentença mantida. Recurso não
provido.

Em suas razões de recurso especial (fls. 260-286 e-STJ), a parte recorrente
aponta violação aos artigos 10, inc. I, e §§ 4º e 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/98,
sustentando, em suma, inexistir obrigatoriedade, com base na legislação e no contrato
de plano de saúde firmado entre as partes, de a operadora fornecer cobertura a
tratamento com medicamento que não conste no rol taxativo de Procedimentos e
Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contrarrazões às fls. 422-424 e-STJ.

Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 425-427 e-STJ), o
Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob fundamento da consonância do
acórdão recorrido com a nova disposição sobre a matéria pela Lei n. 14.454/2022.

Daí o agravo (fls. 430-447 e-STJ), buscando destrancar o processamento
daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte
estadual.

Contraminuta às fls. 450-451 e-STJ.

É o relatório.

Decide-se.

O presente recurso merece prosperar em parte.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura
de tratamento médico não previsto no rol da ANS.

A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n.
1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar
a análise da controvérsia:

(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.

1.1. Na presente hipótese , observa-se que a Corte de origem decidiu
acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento, apenas à luz da prescrição
médica. Confira-se (fls. 251-252 e-STJ):

A expedição de ofício ao NAT-Jus não é obrigatória, ficando a critério do juiz,
com base no livre convencimento motivado. No caso dos autos, o Juízo
entendeu suficiente os elementos de prova produzidos nos autos, tornando
desnecessárias e protelatórias as demais. (...).

O medicamento foi devidamente recomendado por profissional qualificado e
especializado, tornando a recusa ao fornecimento abusiva.

Não se trata de tornar a voz do médico inabalável e a relação médico-paciente
absoluta. Trata-se de analisar o caso concreto e perceber a importância do
medicamento para o tratamento e o cuidado da apelada.

A autora foi diagnosticada com depressão ansiosa grave. A doença
diagnosticada está no rol de cobertura do plano de saúde contratado. O
medicamento cetamina é administrado por via endovenosa em ambiente
especializado. Desse modo, deve a operadora do plano fornecer os insumos
necessários para que a saúde da paciente seja preservada.

Também a sentença proferida em primeira instância não examinou , de
forma individualizada, tais pedidos, à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência
deste STJ.

Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos
concretos que possam justificar a cobertura dos tratamentos não previstos (ou além do
previsto) no rol mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos critérios estabelecidos pela
Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Desde já, destaca-se que eventual inclusão superveniente do medicamento
ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem,
com o retorno do feito.

1.2. Necessário consignar, por fim, que a Segunda Seção desta Corte, em
recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (
REsp 2.038.333/AM , REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP , julgados em
24/4/2024, DJe de 8/5/2024), trouxe importantes parâmetros para aplicação da
inovação legal:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE
SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO
SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR.
TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF
LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO
ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE
TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-
referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de
Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label.

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a
Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol
da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos
determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13)
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos
de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis
modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol
exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de
fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração
substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar,
erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer
uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não
vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc,
já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não
alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos
somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em
outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito
adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua
aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a
partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante
da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde,
ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) .

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou
a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos
pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a
nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir
técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir
comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o
entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os
custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico
assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual
registrado na ANVISA.

11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da
admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde
Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em
concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida
pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das
Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura
pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico
Rituximabe.

12. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe
de 8/5/2024.)

O enunciado n. 109 das Jornadas de Direito da Saúde, coordenadas pelo
CNJ, aliás, afirma o seguinte:

Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe
verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n°
9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS ; b) se não foi
indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento ; c) se
há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento
ou tratamento solicitado ; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos
tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia,
acurácia e efetividade do plano terapêutico .

Assim, com o retorno do feito à origem, caberá ao juízo de primeiro grau
avaliar a eventual incidência dos critérios de cobertura estabelecidos Lei n.
14.454/2022, de acordo com os parâmetros firmados no julgado acima referido.

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ,
conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para cassar
o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, nos
termos da fundamentação supra.

Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos
EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e
sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise,
nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 27 de maio de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

A ta n. 11223 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 22 de maio de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 22/05/2024 às 13:45
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

A ta n. 11161 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 12 de março de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Processo registrado em 12/03/2024 às 17:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA