Informações do processo 2024/0041604-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) embargada(s)
para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl):

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA
ANS. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA
CORTE SUPERIOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO
JUÍZO DE ORIGEM. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por Associação Santa Saúde, com
fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado
(e-STJ, fl. 769):

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c.
pedido de indenização por danos morais.

Autora acometida de doença renal crônica. Negativa de cobertura de Terapia
de Hemodiafiltração (HDF).

Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de que este não
possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos
obrigatórios instituídos pela ANS. Escolha do procedimento adequado deve
ser feita pelo corpo clínico que assiste à beneficiária e não pelo plano de
saúde. Rol da ANS que é meramente exemplificativo. Pedido subsidiário
indeferido.

Indenização por danos morais. Ocorrência. Estresse emocional que no caso
não configurou mero aborrecimento. Recurso da ré improvido e recurso da
autora provido.

Opostos embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ, fls. 842-844).

Em suas razões de recurso especial, a recorrente alega violação dos arts.

1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12, e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; 4º, II, da Lei n. 9.961/2000; e
186, 188, I, 421, 422, 927 e 944 do CC/2002.

Aduz que a negativa do tratamento de hemodiafiltração teve respaldo legal,
pois apesar de inserido no rol de cobertura básica possui limitação para sua utilização.

Aponta que a requerente não trouxe evidências científicas capazes de

respaldar a solicitação médica nem foi indicada recomendação de órgãos como
CONITEC, NATIJUS ou qualquer outro órgão de renome.

Afirma que o laudo médico foi claro no sentido de que o procedimento não é

a única forma de abordagem terapêutica para o caso.

Defende o afastamento da condenação por danos morais, assim como a

redução do quantum fixado.

Contrarrazões apresentadas às fls. 848-854 (e-STJ).

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, vindo os

autos a esta Corte (e-STJ, fls. 862-863).

Brevemente relatado, decido.

Observa-se que o acórdão recorrido dirimiu a controvérsia, com base nos

seguintes fundamentos (e-STJ, fls. 744-745):

Ora, o argumento da ré de que o contrato ostenta cláusula expressa de
exclusão de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS não
merece prosperar.

Isso porque, a questão foi superada, uma vez que foi sancionada lei que
obriga os planos de saúde a arcarem com tratamentos que não estejam na
lista de referência básica da ANS, colocando fim ao chamado rol taxativo.

Portanto, fica restabelecido o rol exemplificativo da ANS ao ser determinado
que a lista de procedimentos da agência serve apenas como referência para
as operadoras de planos de saúde.

Ainda que assim não fosse, o Egrégio Tribunal deste Estado possui
entendimento consolidado no sentido de que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". (Súmula 102).

No mais, importante salientar que o parecer do Natjus não tem efeito
vinculante, por se tratar de órgão consultivo.

Com efeito, se o contrato não restringe a cobertura da patologia, sua
interpretação logicamente será a mais favorável ao consumidor, nos termos
do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o
objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, § 1º, do
artigo 51, do mesmo diploma legal.

Desta feita, a mera ausência de previsão do rol da ANS não pode se
sobrepor à necessidade de proteção à vida e à saúde, sob pena de se
colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem.

Sendo assim, mantém-se a condenação da ré em dar cobertura integral ao
tratamento necessitado. Na mesma linha de consideração, não é o caso de
determinar seja a parte autora submetida a exames periódicos, pois a
escolha do tratamento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste
a parte autora.

Acerca da questão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em
julgamento de 8/6/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos
e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de
plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se
existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada
(EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão,
Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o
órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados
no julgamento do caso concreto:

1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.

Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância
ordinária não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados,

reputando abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é
prerrogativa do profissional médico e que o rol da ANS é meramente exemplificativo,
concluindo que a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o procedimento
indicado pelo médico mostrou-se indevida.

Em face disso, considerando a impossibilidade do reexame das cláusulas
contratuais e dos demais elementos fático-probatórios, em virtude dos óbices das
Súmulas 5 e 7 do STJ, necessário que os autos retornem à instância originária de
modo a possibilitar o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção
de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela
Segunda Seção desta Corte Superior.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso especial para,
cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a
fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento
excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada – tal como delineados pela
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça –, julgando o pedido inicial como
entender de direito.

Quanto às demais questões trazidas no recurso especial, ficam, por ora,
prejudicadas suas análises.

Mantêm-se os efeitos de eventual liminar concedida, até nova apreciação
pelo magistrado de primeiro grau.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no
prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente
inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o
caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 05 de agosto de 2024.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator

A ta n. 11272 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 10 de julho de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Redistribuição automática em 10/07/2024 às 13:15
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

DESPACHO

Verifica-se que houve um equívoco na fundamentação da certidão para
saneamento de óbices proferida à fl. 867, desse modo a torno sem efeito.

A petição de recurso especial foi protocolada na origem, com irregularidade no
recolhimento do preparo (código de barras divergente da guia).

Após intimação pelo Tribunal a quo, apesar da manifestação da parte, o preparo
ainda restou irregular, tendo em vista um erro na fundamentação do despacho de regularização.

Na verdade, não tendo a parte comprovado o recolhimento do preparo no ato de
interposição do recurso, como ocorreu no caso, o Tribunal de origem deveria ter intimado a parte
para efetuar o recolhimento em dobro, nos termos do art. 1.007, § 4º, do CPC.

Dessa forma, intime-se a parte recorrente, nos termos do § 2º, c/c o § 4º do art.
1.007 do Código de Processo Civil, para sanar, no prazo de 5 (cinco) dias, o vício apontado,
complementando o recolhimento, sob pena de não conhecimento do recurso.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 28 de maio de 2024.

MINISTRA MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA

Presidente

Processo registrado em 10/04/2024 às 13:15
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos: