Informações do processo 2024/0124564-3

Redistribuição por prevenção do processo REsp 2002015 (2022/0137502-5) em 27/05/2024 às
08:30

CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA
NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO, EM
REGRA. EXCEÇÕES. AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO
CASO CONCRETO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE
JUSTIÇA DE ORIGEM PARA APLICAÇÃO DO NOVEL
ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. AGRAVO
CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por PREVENT SENIOR

PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA. (PREVENT) contra decisão que não
admitiu seu apelo nobre.

Foi apresentada contraminuta.

É o relatório.

Decido.

O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com
impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida.

CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que
merece prosperar.

Nas razões de seu apelo nobre, interposto com base no art. 105, III, alíneas

a e c, da CF, PREVENT alegou, a par de dissídio jurisprudencial, a violação dos
arts. 10, I, e § 4º, da Lei n. 9.656/98 e 4º, III, da Lei n. 9.961/00, ao sustentar que não
está obrigada a custear tratamento não previsto no rol taxativo da ANS.

Pois bem !

Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta
Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos
estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de
saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado
fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem
procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação
médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos
técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em
regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.

No caso dos autos, o TJSP albergou tese no sentido da natureza meramente
exemplificativa do rol da ANS, em dissonância com o novel entendimento adotado pelo
STJ.

Considerando que o Tribunal de Justiça de origem não se pronunciou sobre
as peculiaridades do caso concreto, é forçoso o retorno dos autos para que a Corte
Distrital averigue se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções suso
transcritas, que obrigam a operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento
independentemente de constar ou não no rol da ANS.

Nessas condições, DOU PROVIMENTO ao recurso especial para determinar
o retorno dos autos ao TJSP, nos termos da fundamentação supra.

Inaplicável a majoração dos honorários recursais.

Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar
condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do
NCPC.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 28 de maio de 2024.

Ministro MOURA RIBEIRO

Relator

Processo registrado em 26/04/2024 às 14:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA