Informações do processo 2024/0157176-6

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) para regularizar
a representação processual, nos termos da certidão constante dos autos:

Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal,
contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, assim ementado
(fls. 321 e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO
DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. RECUSA INDEVIDA.
COMPROVAÇÃO DE PREJUÍZO EXTRAPATRIMONIAL. PRELIMINAR DE
RECURSO PROTELATÓRIO AFASTADA. SENTENÇA CONFIRMADA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Geap Autogestão em
Saúde, em face de sentença proferida pelo juízo da 18 a Vara Cível da Comarca
de Fortaleza/CE, que julgou totalmente procedente a ação.

2. O recurso interposto, embora tenha suas razões contestadas pela parte
contrária, encontra-se fundamentado e pautado nos princípios da ampla defesa e
do contraditório, inerentes ao devido processo legal, sendo rejeitada a preliminar
suscitada pelo recorrido.

3. A controvérsia apresentada consiste na negativa indevida do plano de saúde
cm realizar os exames PET CT FDG (de corpo inteiro) e o Biomarcadores na
Doença de Alzheimer que foi prescrito com urgência pelo médico especialista (o
neurologista Samir Magalhães, CRM 10.608). In casu, restaram superados os
argumentos de falta de previsão dos exames requisitados no rol de
procedimentos e eventos de saúde da ANS.

4. Entende esta corte de justiça que não cabe à operadora do plano de saúde a

escolha quanto ao tratamento para doença coberta pelo instrumento contratual,
recaindo tal prerrogativa sobre o médico assistente (Apelação Cível - 0177259-
44.2017.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) Francisco Mauro Ferreira Liberato, 1
a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 01/06/2022, data da publicação:
02/06/2022).

5. A negativa da operadora de plano de saúde se deu de forma indevida,
configurando dano moral indenizável.

6. Sentença mantida.

7. Recurso conhecido e não provido em conformidade com parecer da PGJ.

Opostos embargos de declaração (fls. 344-347 e-STJ), esses foram
rejeitados (fls. 355-361 e-STJ).

Em suas razões de recurso especial (fls. 370-412 e-STJ), a parte recorrente
aponta violação aos artigos 1022, inc. II, do CPC/15; 35, alínea "c", inc. I, 4°, inc. III, 12º
e 10, § 4°, da Lei n. 9.656/98; 186, 421, 422 e 927 do Código Civil, sustentando, em
suma, inexistir obrigatoriedade, com base na legislação e no contrato de plano de
saúde firmado entre as partes, de a operadora fornecer cobertura a tratamento que não
conste no rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS -
Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como, a inexistência de ato ilícito
ensejador da condenação ao pagamento de danos morais.

Sem contrarrazões, o apelo nobre foi admitido na origem.

É o relatório.

Decide-se.

A irresignação merece prosperar em parte.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura
de tratamento médico não previsto no rol da ANS.

A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e
n. 1.889.704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar
a análise da controvérsia:

(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do

Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.

1.1. Na presente hipótese , observa-se que a Corte de origem decidiu
acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento, apenas à luz da prescrição
médica. Confira-se (fls. 326 e-STJ):

Além disso, foi alegado que não houve negativa indevida por parte da
seguradora, pois o STJ, através de sua Quarta Turma, já asseverou que o rol de
procedimentos mínimos e de natureza taxativa e garante aos consumidores os
exames e procedimentos ali expressamente previstos.

No entanto, é consolidado o entendimento de que, não havendo exclusão pelo
plano da doença, não podem ser excluídos todos os procedimentos,
medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhorada saúde e à cura.

Ademais, não incumbe à operadora definir ou limitar tratamento recomendado
pelo médico, sob o fundamento de que ele não está listado pelo rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS. Nesse ponto, quanto ao rol da
ANS, observo que o Superior Tribunal de Justiça pode até ter definido que o rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo,
contudo, no mesmo julgamento houve a fixação de parâmetros para a cobertura,
em situações excepcionais, de procedimentos não previstos expressamente no
rol.

Também a sentença proferida em primeira instância não examinou , de
forma individualizada, tais pedidos, à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência
deste STJ.

Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos
concretos que possam justificar a cobertura dos tratamentos não previstos (ou além do
previsto) no rol mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos critérios estabelecidos pela
Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Desde já, destaca-se que eventual inclusão superveniente do medicamento
ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem,
com o retorno do feito.

1.2. Necessário consignar, por fim, que a Segunda Seção desta Corte, em
recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (
REsp 2.038.333/AM , REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP , julgados em
24/4/2024, DJe de 8/5/2024), trouxe importantes parâmetros para aplicação da
inovação legal:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE
SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO
SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR.
TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF
LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO
ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE
TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-
referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de
Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label.

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a
Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol
da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos
determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13)
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos
de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis
modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol
exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de
fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração
substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar,
erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer
uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não
vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc,
já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não
alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos
somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em
outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito
adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua
aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a
partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante
da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde,

ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) .

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou
a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos
pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a
nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir
técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir
comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o
entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os
custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico
assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual
registrado na ANVISA.

11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da
admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde
Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em
concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida
pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das
Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura
pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico
Rituximabe.

12. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe
de 8/5/2024.)

O enunciado n. 109 das Jornadas de Direito da Saúde, coordenadas pelo
CNJ, aliás, afirma o seguinte:

Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe
verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n°
9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS ; b) se não foi
indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento ; c) se
há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento
ou tratamento solicitado ; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos
tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia,
acurácia e efetividade do plano terapêutico .

Assim, com o retorno do feito à origem, caberá ao juízo de primeiro grau
avaliar a eventual incidência dos critérios de cobertura estabelecidos Lei n.
14.454/2022, de acordo com os parâmetros firmados no julgado acima referido.

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ,
dá-se parcial provimento ao recurso especial, para cassar o acórdão e a sentença e

determinar o retorno dos autos à primeira instância, nos termos da fundamentação
supra.

Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos
EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e
sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise,
nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 29 de maio de 2024.

Ministro Marco Buzzi

Relator

Distribuição automática em 23/05/2024 às 12:45
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR