Informações do processo 2024/0183133-7

Os processos abaixo relacionados encontram-se com VISTA à(s) parte(s) agravada(s)
para impugnação do Agravo Regimental (AgRg) pelo prazo de 05 (cinco) dias corridos:

DECISÃO

Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto
contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação da Súmula n.
281/STF (e-STJ fls. 825/829).

O acórdão do TJMS traz a seguinte ementa (e-STJ fl. 692):

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
RECURSO DA PARTE AUTORA - SENTENÇA IMPROCEDENTE - PEDIDO
DE ASSISTÊNCIA JUDICIARIA - HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA -
NÃO HÁ NOS AUTOS DOCUMENTO QUE ALTERE A SITUAÇÃO
FINANCEIRA JÁ ANALISADA EM SEDE AGRAVO, QUANDO FOI LHE
CONCEDIDO O BENEFICIO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO -
TRATAMENTO MÉDICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA - MEDICAMENTO
OCRELIZUMABE DE USO INTRAVENOSO E HOSPITALAR -
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI
MEDICAMENTO NECESSÁRIO A TRATAMENTO COBERTO - DANO
MORAL CARACTERIZADO - QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS
PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA
REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

No especial (e-STJ fls. 717/739), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a
parte recorrente alegou, preliminarmente, violação dos arts. 141 e 492 do CPC/2015
(julgamento fora dos limites da lide), argumentando que, ante a falta de intimação do
advogado CLEBER TEJADA DE ALMEIDA da decisão que acolheu monocraticamente
o recurso declaratório da parte recorrida para sanar omissão referente aos encargos
sucumbenciais, após o julgamento colegiado da apelação (e-STJ fls. 602/619) – com
imposição do custeio do tratamento de saúde e exclusão dos danos morais –, teria
postulado a nulidade da intimação do referido julgamento monocrático e, por
conseguinte, a devolução do prazo de interposição dos recursos cabíveis, e não o
rejulgamento da apelação, momento que o Tribunal a quo manteve a cobertura e

deferiu danos morais à parte recorrida (e-STJ fls. 692/705).

Aduziu ofensa aos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, 4º, III, da Lei n.
9.961/2000 e 188, I, do CC/2002, afirmando ser legítima a limitação da cobertura do
medicamento Ocrelizumab 300 mg para o tratamento da esclerose múltipla da
contraparte, pois o mencionado custeio não seria previsto no rol de procedimentos e
eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa.

Acrescentou que não teria praticado ato ilícito, a fim de justificar os danos
morais deferidos à contraparte.

Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 807/815).

No agravo (e-STJ fls. 833/841), afirma a presença de todos os requisitos de
admissibilidade do especial.

É o relatório.

Decido.

Não há falar em aplicação da Súmula n. 281/STF, pois o especial foi
interposto contra o acórdão colegiado de fls. 692/705 (e-STJ), a fim de de discutir os
requisitos do custeio do medicamento descrito na inicial e para excluir os danos morais
oriundos da recusa de cobertura.

A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 141 e 492 do CPC/2015
sob o enfoque pretendido pela recorrente. Dessa forma, sem ter sido objeto de debate
na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tais
dispositivos carece de prequestionamento e sofre, por conseguinte, o empecilho das
Súmulas n. 282 e 356 do STF.

O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no
rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS.

Ocorre que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de
procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a
operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia
não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já
incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de
cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não
previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde
que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do

procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada
em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar,
sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante
a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não
avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a
cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a
cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do
tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter
meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas
contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os
autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes
os critérios definidos pela Segunda Seção - ou, se for o caso, na forma prevista e
autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para
que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que
demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos.

Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte
Superior, outrossim, reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma
vez que, "[c]omo não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária
a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial,
aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor
a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de
nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa
aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde
Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n.
1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado
em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

Ademais, a Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a
impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu
com sua publicação, este ato ocorrido em 22/9/2022.

Confira-se a ementa do julgado:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE
SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO
SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR.
TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA
MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA
PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO
ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do
plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às
Diretrizes de Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a
Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o
Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos
determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §
13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou
tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis
modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol
taxativo/rol exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de
fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração
substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar,
erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer
uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora
desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que
a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não
alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus
efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão
expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa
julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua
aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos
tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua
vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da
aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109
das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do
Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a
interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos
pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a
nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir
técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e
existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em
evidências.

10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em
concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação
trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado
nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à
cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com

antiangiogênico.

11. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS

BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de
8/5/2024.)

Assim, em relação aos fatos posteriores à entrada em vigor da Lei n.

14.454/2022, devem ser observados os requisitos de custeio de tal diploma legislativo.

Determinada a devolução dos autos à origem, ficam prejudicados os demais

pedidos.

Ante o exposto, CONHEÇO do agravo para DAR PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso especial, a fim de determinar o retorno dos autos à origem para que, em
novo exame da apelação, julgando o recurso como entender de direito, avalie o
preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada
pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, ressaltando que, após a
vigência da Lei 14.454/2022, deverão ser observadas as diretrizes nela estabelecidas.

Publique-se. Intimem-se

Brasília, 30 de outubro de 2024.

Ministro Antonio Carlos Ferreira

Relator

Redistribuição automática em 04/07/2024 às 18:45
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Processo registrado em 23/05/2024 às 13:30
CONCLUSÃO À MINISTRA RELATORA