Informações do processo 2024/0368715-2

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO
AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. PLANO DE
SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ANÁLISE
DOS ELEMENTOS PROBATÓRIOS SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO
CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E,
NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO contra decisão que não admitiu o processamento do recurso
especial. Verifica-se que os agravados ajuizaram ação ordinária, julgada procedente. Interposta apelação, a Quinta Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça
do Estado do Pernambuco deu parcial provimento ao recurso da agravante, em
acórdão assim ementado (e-STJ, fls. 724-725):

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR
DE GRAVE DEFORMIDADE NA COLUNA VERTEBRAL –
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO
MULTIPROFISSIONAL - IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO
DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO –
MÉTODO THERASUIT - FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA
REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO
CREDENCIADA – DANOS MORAIS – EVIDENCIADOS – VALOR
REDUZIDO – DANOS MATERIAIS – DEMONSTRADOS – REEMBOLSO
DEVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de

procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é
taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem
cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Havendo indicação do
médico responsável e sendo comprovado cientificamente a eficácia dos
métodos prescritos (métodos THERASUIT E BOBATH), não há razões para
a negativa de sua cobertura pelas Seguradora. 2. O plano de saúde, por não
dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a
realização do tratamento prescrito, deverá custear integralmente em clínicas
particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade
de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso
ocorrer nos limites contratuais. 3. Em se tratando de negativa de cobertura
indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara
afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade
da pessoa humana. 4. O dano moral advém de uma lesão que atinge o
indivíduo em sua esfera privada, não só perante a sociedade, mas também,
no âmbito interno, relativamente aos seus sentimentos e seu estado
psíquico. Resta evidente o dano moral, quando o portador de transtorno do
espectro autista se vê privado injustificadamente de tratamento
psicoterápico, prescrito pelo médico responsável e essencial ao seu
desenvolvimento. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais
não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar
enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se
tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro
dessa análise, levando em conta o caráter punitivo- compensatório da
medida, mas também as ponderações acerca da impossibilidade de a
operadora de saúde dispor de rede capaz de atender todos os métodos e
técnicas adotados para o transtorno do espectro autista, resta devida a
minoração da indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00
(cinco mil reais). 6. No caso de negativa indevida de cobertura, o reembolso
das despesas tidas pela segurada com o seu tratamento de saúde deve ser
realizado de forma integral, até posterior comprovação, pela operadora de
saúde, de possuir profissionais habilitados para os tratamentos requisitados.
7. Dado parcial provimento ao recurso da parte Ré, sucumbente, não se
aplica a majoração dos honorários em grau recursal, nos termos do art. 85,
§11º, do CPC. 8. Recurso da Ré parcialmente provido, apenas para reduzir o
montante da indenização por danos morais.

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 772-784), interposto com
fundamento na alínea a do permissivo constitucional, a recorrente alegou violação aos
arts. 10, III e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; e ao art. 1.022, inc. II, do CPC.

Sustentou, em síntese, a limitação do reembolso ao valor praticado pelo
produto, mesmo caso de inexistência de rede credenciada apta, e sobre a ausência de
cobertura do método Thesuit.

Sem contrarrazões, fl. 866 (e-STJ).

O processamento do recurso especial não foi admitido pela Corte local,
levando a parte insurgente a interpor o presente agravo (e-STJ, fls. 822-828).

Contraminuta não apresentada, fls. 840-844 (e-STJ).

Brevemente relatado, decido.

Preliminarmente, verifica-se que a apontada violação aos arts. 489 e 1.022
do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o TJPE examinou, de forma
fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na
medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em
sentido contrário à pretensão da recorrente.

Confira-se elucidativo trecho do acórdão que julgou a demanda (e-STJ, fls.
752-756 - sem destaque no original):

Defende que o voto deixou de apreciar a aplicação ao caso vertente do
art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que estabelece limitação ao valor do
reembolso, bem como do art. 10, VII, da mesma Lei, que traz outras
limitações à cobertura. No entanto, o voto é bem claro ao abordar
expressamente as questões relativas ao dispositivos legais
mencionados. A esse respeito, constou no julgado:

“[...] Em razão de sua condição de saúde, o Apelado já se submeteu a
diversas cirurgias, de modo que em 2020, após cirurgia na coluna e
consulta com ortopedista, foi indicado, dentre outros, o tratamento de
fisioterapia respiratória e motora através dos métodos BOBATH e
THERASUIT, conforme ID nº 17692070, sendo este último negado.
Argumenta o Recorrente que o fornecimento pelo plano de saúde de
sessões de fisioterapia pelo método THERASUIT não está previsto no
contrato e assim sendo, não há que se falar em reembolso ou
autorização para o tratamento pretendido pelo Apelado. Além disso,
destaca o Apelante que agiu de acordo com os ditames contratuais,
demonstrando sua boa-fé, não devendo se falar em qualquer conduta
ilícita que enseje indenização por danos morais e ainda que é
descabido o reembolso integral das despesas que o Apelado teve com
a realização de tratamentos em rede não credenciada. Analisando os
argumentos esposados pelo Apelante, entendo não merecer
acolhimento a sua pretensão. Inicialmente, cumpre destacar que,
conforme entendimento pacificado por esta Corte de Justiça, o rol da
ANS não é taxativo e funciona como mero orientador das prestadoras
de serviços de saúde, pois contém apenas a referência para a
cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde
contratados no território nacional.

Outrossim, de acordo com a jurisprudência pacífica do STJ, o plano de
saúde não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada,
impedindo a utilização de exames, tratamentos, materiais e
medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de
saúde do beneficiário. Cabe ao médico responsável pelo caso,
determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou
amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, não estando o
plano de saúde habilitado, tampouco autorizado, a restringir as
alternativas cabíveis, sob pena de colocar em risco a vida do

enfermo. Assim, a negativa de cobertura das sessões
fisioterápicas através do método indicado mostra-se abusiva, na
medida em que colocaria em risco o tratamento da paciente, e
caso assim não fosse, estar-se-ia permitindo que as
empresas prestadoras de plano de saúde se substituíssem aos
médicos quando da escolha da terapia adequada, conforme o
contrato do plano de saúde do paciente, o que é inconcebível,
quando se trata de saúde, consoante orientação firmada no STJ.

(...)

Com relação ao pleito de indenização por danos materiais, ressalto que, ante
a ocorrência de negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde,
a segurada foi obrigada a suportar os custos de seu tratamento de saúde.
Sendo assim, considerando a conduta ilícita da parte Ré, não restam
dúvidas quanto à obrigação dessa de realizar o reembolso integral das
referidas despesas quando presentes os comprovantes exigidos
administrativamente para fins de reembolso.

(...)

Deste modo, toda a matéria foi devidamente tratada por ocasião do
respectivo julgamento, de forma explícita e bem delineada, sendo flagrante a
intenção do Embargante de rediscuti-la. O julgado é claro ao abordar o
cabimento da cobertura do tratamento com o THERASUIT, bem como a
respeito do reembolso.

Assim, cabe esclarecer que os embargos de declaração se revestem de
índole particular e fundamentação vinculada, cujo objetivo é o esclarecimento do
verdadeiro sentido de uma decisão eivada de obscuridade, contradição, omissão ou
erro material (art. 1.022 do CPC/2015), não possuindo natureza de efeito modificativo.

Na espécie, o julgado é claro ao abordar o cabimento da cobertura do
tratamento com o THERASUIT, bem como a respeito do reembolso.

Desse modo, tendo o Tribunal local motivado adequadamente sua decisão,
solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu ser cabível à
hipótese, inexiste omissão apenas pelo fato de ter o julgado decidido em sentido
contrário à pretensão da parte.

Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECLARATÓRIA DE NULIDADE C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
CLUBE DE FUTEBOL. OFENSA GRAVE À INSTITUIÇÃO E A SEUS
MEMBROS VEICULADA NA IMPRENSA. EXPULSÃO DE SÓCIO.
PENALIDADE PREVISTA NO ESTATUTO DA ENTIDADE E APLICADA
APÓS PROCEDIMENTO INTERNO EM QUE FORAM GARANTIDOS OS
DIREITOS AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA. AUSÊNCIA DE
ILEGALIDADE OU DESPROPORCIONALIDADE DA SANÇÃO. SÚMULAS 5
E 7, DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art.
1.022 do Código de Processo Civil. Isso porque, embora rejeitados os

embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente
enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de
forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão do
recorrente.

2. Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a
respeito da ausência de ilegalidades no processo disciplinar interno
instaurado pelo Clube em detrimento do autor, bem como a respeito da
proporcionalidade da sanção imposta a ele, far-se-ia necessário incursionar
no substrato fático-probatório dos autos, bem como na interpretação de
cláusula contratual, o que é defeso a este Tribunal nesta instância especial,
conforme se depreende do teor dos Enunciados sumulares n. 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1384086/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2021, DJe 03/08/2021 - sem destaque
no original)

Ademais, observa-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, por
oportunidade do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020), ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "o reembolso
das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente
em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento".

Eis a ementa do julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE

CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12,
VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é
obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a
procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede
credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma
interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a
Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido
dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda

Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

De fato, não sendo ofertado o tratamento pleiteado pelo plano de saúde na rede
credenciada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser
devido o reembolso integral. Nessa linha (sem destaque no original):

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE
SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR
DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA
OPERADORA.

1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano
moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso
especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e
o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as
despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde
realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e
suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a
prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei
9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de
saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em
situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas
circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no
mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa
259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de
indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à
área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e
estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção
ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem
como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da
operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a
realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso
integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe
foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora
incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE.
SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO
INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em
hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na
lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar
é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é
obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe,
para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já
incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a
negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os
procedimentos

(...) Ver conteúdo completo

Retirado da página 8661 do Superior Tribunal de Justiça (Brasil) - Padrão

17/10/2024 Visualizar PDF