Informações do processo 2024/0379939-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos:

Cuida-se de Agravo apresentado por SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE
ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO
ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE à decisão que não admitiu seu Recurso
Especial.

O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa
reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS,
assim resumido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PORTADOR DE TRANSTORNO
DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO PELO MÉDICO. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.
IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO.
PREVALÊNCIA DA NÃO TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS
DA ANS. OBSERVÂNCIA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
ESTABELECIDO NA PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO
ABA. COPARTICIPAÇÃO REGRA DOS USUÁRIOS DO IPASGO.
AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA MEDIANTE PROCEDIMENTO
ADMINISTRATIVO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS (ART. 85, §8° DO
CPC). PREQUESTIONAMENTO.

Quanto à controvérsia , pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a
parte recorrente sustenta violação e dissídio jurisprudencial atinente à interpretação dos
arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998, no que tange à legalidade da negativa de cobertura a
procedimentos médicos não dispostos no rol taxativo da ANS, porquanto, a abrangência a
terapias estranhas ao estabelecido na supracitada norma e sem embasamento científico

ocasiona o desiquilíbrio econômico financeiro do plano de saúde contratado. Apresenta a
seguinte argumentação:

É inconcebível demandas e determinações judiciais que se amparam em
prescrições médicas em particular, basicamente as considerando um título
executivo extrajudicial incontestável, para determinar que a operadora de saúde
promova o custeio integral de tratamentos que não possuem EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS quanto sua necessidade e superioridade frente as contidas no Rol
da ANS e disponibilizadas pela rede credenciada das operadoras de plano de
saúde.

[...]

Conforme demonstrado em momento retro, o julgado supracitado foi
enfático ao informar que a equoterapia foi procedida à comparação com
fisioterapia convencional, e que, mesmo o estudo com o maior número de
participantes, não encontrou nem mesmo diferença significativa entre os grupos
estudados, concluindo que não há elementos suficientes para justificar a
imprescindibilidade do método em detrimento aos outros métodos convencionais
disponíveis, além de ressaltar a necessidade de cautela em ‘judicialização da
saúde’, apontando o grande risco da concessão judicial indiscriminada de
tratamentos.

Neste passo, a psicomotricidade também não está prevista na Resolução
Normativa - RN n° 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS, bem como não foram colacionados aos autos elementos
suficientes para comprovar a superioridade do método citado (psicomotricidade)
em relação aos demais, inexistindo estudos científicos e randomizados que atestem
tal superioridade e eficácia. Assim, a referida terapia não se enquadra nas
hipóteses mitigadoras previstas no art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei n.° 9.656/98,
alterado pela Lei Federal n° 14.454/2022.

No mesmo sentido, a musicoterapia também não está inclusa no rol da
ANS.

[...]

Além de não constarem no rol, as terapias deferidas não possuem
comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, e nunca foram
recomendadas efetivamente pela CONTIEC ou outro órgão internacional de
avaliação de tecnologias em saúde.

A posteriori, cumpre esclarecer a necessidade de observância ao Rol de
cobertura obrigatória da ANS e seu caráter taxativo.

[...]

Ínclicitos Ministros, ao considerar meramente exemplificativo o Rol da
ANS, o Poder Judiciário em um primeiro momento, se afasta da razoabilidade,
visto a permissiva indiscriminada de custeio de todo e qualquer tratamento, e, por
fim, pratica flagrante ato de ingerência em deliberações de competência do Poder
Executivo e Legislativo.

[...]

Se mostra temerário considerar o Rol da ANS como sendo
exemplificativo, podendo incluir, de forma indiscriminada, qualquer tratamento,
terapia ou medicamento, sob pena de causar prejuízos àquele que se submete ao
prescrito e aos demais usuários do plano de saúde, visto o grande impacto no
equilíbrio econômico financeiro no plano de saúde, podendo gerar desperdício de
recursos a tratamentos sem comprovação de eficácia e superioridade face às
alternativas disponibilizadas.

Não pairam dúvidas que considerar como taxativo o Rol da ANS,
protege-se a saúde do paciente que será submetido ao tratamento, bem como a
saúde financeira da operadora de saúde que necessita assistir milhares de seus
usuários, evitando-se assim desperdícios com procedimentos, tratamentos,
medicamentos e materiais sem o crivo da análise científica da Saúde Baseada em

Evidências.

[...]

O não fornecimento de determinados procedimentos não inclusos no Rol
do Ipasgo Saúde em virtude de cláusula limitativa observa os exatos termos dos
arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98. Querer diferente é agir de má-fé, pois fere a
expectativa da parte contratada, ao preço do prêmio estipulado e, especialmente, à
base objetiva do contrato entabulado (fls. 706-712).

Quanto à controvérsia , o acórdão recorrido assim decidiu:

Prefacialmente, consigno que, não obstante alterada a natureza jurídica do
IPASGO pela nova lei n° 21.880/2023, deixando de ser autarquia estadual,
passando a ter personalidade jurídica de direito privado, registra-se que, a referida
Lei estabeleceu um regime de transição para o sistema de assistência à saúde por
ela operacionalizado, elastecendo a vigência da Lei 17.477 de 2011, até abril de
2024.

Portanto, ao caso em tela será considerado o regramento constante da Lei
n° 17.477 de 2011.

Nesse contexto, registro que, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, os contratos de operadoras de saúde administrados por entidades de
autogestão não se submetem às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor.

Sujeitam-se, no entanto, às normas e princípios civilistas, notadamente a
boa-fé contratual, probidade e função social do contrato, bem com ao regramento
inserto na Lei 9.695/1998 e às normativas da ANS.

[...]

A seu turno, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em
reunião extraordinária, realizada em 23/06/2022, aprovou normativa que
amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde
com transtornos globais de desenvolvimento, dentre os quais estão incluídos o
autismo, a paralisia cerebral e a Síndrome de Down.

A Resolução Normativa ANS n° 539, de 23 de junho de 2022, alterou o
art. 6º, da RN n° 465/2021, que passou a vigorar acrescido do § 4°, com a seguinte
redação:

[...]

Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura de atendimento
realizado por prestador apto a executar o método ou técnica específicos
indicados pelo médico assistente para tratamento dos beneficiários com
transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro
autista.

Destaca-se que a normativa também ajustou o anexo II do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para que as
sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e
fisioterapeutas alcançassem todos os transtornos globais de desenvolvimentos
(CID F84).

Essas alterações estão em consonância com as diretrizes da Lei n°
12.764/2012, que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Em seu art. 3º, III, "b" , assim
dispõe:

[...]

No caso, o Agravante é menor e possui diagnóstico de Transtorno do
Espectro Autista (CID F84.0).

[...]

Nesse sentido, considerando a recente RN ANS n° 539/2022, não há

óbice à pretensão do tratamento da paciente autista por meio de Terapia ABA,
equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade e hidroterapia. reputando-se abusiva
a negativa da recorrente em custear os tratamentos pleiteados pela parte autora.

Complementando a gama de proteção do paciente, a Resolução
Normativa 541/2022, alterando a Resolução Normativa 465/2021, eliminou as
condições exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento com psicólogos,
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça caminha no
sentido de que é direito do beneficiário do plano de saúde com Transtorno do
Espectro Autista obter o tratamento recomendado pelo médico que lhe assiste, não
podendo a operadora do plano negar sua dispensação.

[...]

Nesse cenário, resulta evidenciado que a negativa de cobertura de sessões
de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro
autista (TEA) é considerada prática abusiva pelo plano de saúde.

[...]

Desta feita, inquestionável que o atendimento multiprofissional é
direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n°
12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas a equoterapia,
hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, neuropsicopedagogia e
psicomotricidade.

Desse modo, considerando a nova orientação da ANS por meio das
Resoluções Normativas 469/2021 e 541/2022, e observadas as prescrições
médicas, o requerido deve custear todos os tratamentos pleiteados pelo autor, pelo
método ABA (Applied Behavior Analysis), observado o regime de coparticipação,
sem limite de número mensal ou anual de atendimento, realizados por
profissionais da área da saúde, ou não, e credenciados, ou não, ao plano de saúde,
como bem examinado na sentença de primeiro grau (fls. 677-685, grifos meus).

Aplicável, portanto, a Súmula n. 284/STF, tendo em vista que as razões
delineadas no Recurso Especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto
impugnado, pois a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus
fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: “É
inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não
permitir a exata compreensão da controvérsia".

Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que,
“não atacado o fundamento do aresto recorrido, evidente deficiência nas razões do apelo
nobre, o que inviabiliza a sua análise por este Sodalício, ante o óbice do Enunciado n. 284
da Súmula do Supremo Tribunal Federal". (AgRg no AREsp n. 1.200.796/PE, Rel.
Ministro Jorge Mussi, Quinta Turma, DJe de 24.8.2018.)

Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 1.811.491/SP, Rel.
Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 19.11.2019; AgInt no AREsp n.
1.637.445/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 13.8.2020; AgInt no
AREsp n. 1.647.046/PR, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 27.8.2020; e
AgRg nos EDcl no REsp n. 1.477.669/SC, Rel. Ministro Antonio Saldanha Palheiro,
Sexta Turma, DJe de 2.5.2018.

Ademais, quanto à alínea "c" do permissivo constitucional , não foi
comprovada a divergência jurisprudencial, porquanto não foi cumprido nenhum dos
requisitos previstos nos arts. 1.029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do Regimento Interno do
Superior Tribunal de Justiça.

Dessarte: “Não se conhece de recurso especial interposto pela divergência

jurisprudencial quando esta não esteja comprovada nos moldes dos arts. 541, parágrafo
único, do CPC/73 (reeditado pelo art. 1.029, § 1º, do NCPC), e 255 do RISTJ.
Precedentes". (AgInt no AREsp 1.615.607/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira
Turma, DJe de 20.5.2020.)

A propósito: REsp 1.575.943/DF, Rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira
Turma, DJe de 2.6.2020; AgInt no REsp 1.817.727/SP, Rel. Ministro Herman Benjamin,
Segunda Turma, DJe de 18.5.2020; AgInt no AREsp 1.504.740/SP, ;Rel. Ministro Raul
Araújo, Quarta Turma, DJe de 8.10.2019; AgInt no AREsp 1.339.575/DF, Rel. Ministro
Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 2.4.2019; AgInt no REsp 1.763.014/RJ,
Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 19.12.2018.

Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior
Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os
honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já
arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais
previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão
de justiça gratuita .

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 13 de dezembro de 2024.

Ministro Herman Benjamin
Presidente

A ta n. 11370 de Registro e Distribuição de Processos
do dia 16 de outubro de 2024.

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de
processamento de dados, os seguintes feitos:

Processo registrado em 16/10/2024 às 16:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR

Os processos abaixo relacionados encontram-se com vista ao(s) recorrente(s) para
manifestação acerca da "Certidão para Saneamento de Óbices" constante dos autos: