Informações do processo 2015/0075867-8

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTOS EMERGENTES. INSTITUIÇÃO NÃO CREDENCIADA.
REEMBOLSO DE DESPESAS. OFENSA AOS ARTS. 458 E 535 DO CPC/1973.
INOCORRÊNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O
ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ.
REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REVISÃO DE
MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 05 E
07/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA, DESDE LOGO, NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL NA PARTE CONHECIDA.

DECISÃO

Vistos etc.

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por YANG SHIN HSIANG, em face da
decisão que negou seguimento a recurso especial, aviado pela alínea "a" do inciso III do art. 105 da
Constituição Federal, ao fundamento de ausência de violação aos arts. 458 e 535, ambos do
CPC/1973 e ao dispositivo remanescente , bem como de incidência da Súmula 07/STJ (e-STJ fls.
373-374).

Em suas razões, infirmou especificamente as razões da decisão agravada (e-STJ fls. 377-383) .

No recurso especial, alega a parte recorrente violação aos arts. 458, incisos II e III, e 535,
inciso II, ambos do Código de Processo Civil de 1973, e ao art. 35-C, inciso I, da Lei Nº 9.656/1998,
sustentando, em síntese, a obrigatoriedade da cobertura médica nos casos de emergência em hospital
credenciado; omissão quanto ao art. 35-C, inciso I, da Lei Nº 9.656/1998; bem como a
inaplicabilidade do art. 12, inciso VI, da Lei Nº 9.656/1998, uma vez que a recorrida nunca trouxe
essa pretensão, que a situação é emergencial, e que o hospital e a equipe médica são credenciados da
recorrida. Aduz, pois, que, se o procedimento era de urgência e o hospital era credenciado pela plano,
a cobertura deveria ser total e não parcial.

Apresentadas contrarrazões (e-STJ fls. 339-348).

É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, esclareço que o juízo de admissibilidade do presente recurso será realizado com
base nas normas do CPC/1973 e com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do

Superior Tribunal de Justiça (cf. Enunciado Administrativo n. 2/STJ).

Ato contínuo, percebe-se que a irresignação não merece acolhida.

O recorrente, em sede de recurso especial, alega ofensa aos arts. 458, incisos II e III, e 535,
inciso II, ambos do Código de Processo Civil de 1973, e ao art. 35-C, inciso I, da Lei Nº 9.656/1998,
sustentando, em síntese, a obrigatoriedade da cobertura médica nos casos de emergência em hospital
credenciado; omissão quanto ao art. 35-C, inciso I, da Lei Nº 9.656/1998; bem como a
inaplicabilidade do art. 12, inciso VI, da Lei Nº 9.656/1998, uma vez que a recorrida nunca trouxe
essa pretensão, que a situação é emergencial, e que o hospital e a equipe médica são credenciados da
recorrida. Aduz, pois, que, se o procedimento era de urgência e o hospital era credenciado pela plano,
a cobertura deveria ser total e não parcial.

O acórdão recorrido, por sua vez, assim assentou (e-STJ fls. 267-269 ):

"A questão, porém, é se a Apelada tem obrigação de cobrir despesas realizadas
no HCor, vez que este era credenciado apenas como hospital de cardiologia.

No caso sob análise, o Apelante provou por meio das declarações médicas de fls.
20 e 23, que (1) a retirada dos cálculos devia ser anterior à angioplastia,
procedimento indubitavelmente coberto, (2) a angioplastia era urgente e (3) não
havia condições de transferência do Apelante: (...)

Assim, como o procedimento cardiovascular era urgente ("rectius" emergente), ou
seja, oferecia risco de morte ao Apelante (art. 35- C inc. I, Lei n° 9.656/1998), e o
procedimento vesicular devia ser realizado antes para evitar complicações, tem-se
que os procedimentos vesiculares eram igualmente emergentes.

Uma vez caracterizados os procedimentos como emergentes em instituição não
credenciada, entendo possível aplicar a regra do art. 12, inc.VI, da Lei n°
9.656/1998, que confere ao beneficiário do plano de saúde o direito de realizar
procedimentos de urgência e emergência em instituições não credenciadas,
devendo contudo arcar com o excedente do preço praticado pela operadora para
o respectivo produto, o que deve ser apurado em fase de execução.

Destarte, dou provimento ao Recurso para reformar a sentença e julgar a ação
parcialmente procedente a fim de condenar a Apelada a pagar os honorários dos
profissionais responsáveis pelos procedimentos vesiculares de acordo com os
preços que pratica com os credenciados."

Com efeito, quanto à alegada violação aos arts. 458, incisos II e III, e 535, inciso II, ambos do
Código de Processo Civil de 1973, vislumbra-se a não ocorrência de nulidade por omissão,
obscuridade, ou contradição, tampouco de negativa de prestação jurisdicional, no acórdão que
decide, de modo integral e com fundamentação suficiente, que " uma vez caracterizados os
procedimentos como emergentes em instituição não credenciada, entendo possível aplicar a regra
do art. 12, inc. VI, da Lei n° 9.656/1998, que confere ao beneficiário do plano de saúde o direito de

realizar procedimentos de urgência e emergência em instituições não credenciadas, devendo
contudo arcar com o excedente do preço praticado pela operadora para o respectivo produto, o que
deve ser apurado em fase de execução."

O juízo não está obrigado, ainda, a se manifestar a respeito de todas as alegações e
dispositivos legais suscitados pelas partes.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE COMPRA E VENDA DE
TERRAS, FLORESTAS E DE CESSÃO DE DIREITOS. OFENSA AOS ARTS.
458 E 535 DO CPC. INDEFERIMENTO DA PROVA ORAL. CERCEAMENTO
DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não há que se falar em violação dos arts. 458 e 535, ambos do CPC, quando o
acórdão resolve fundamentadamente as questões pertinentes ao litígio,
mostrando-se dispensável que venha examinar uma a uma as alegações e
fundamentos expendidos pelas partes.

2. O Tribunal de origem concluiu que a produção de prova oral era desnecessária
ao julgamento da lide porque eram suficientes as já constantes nos autos.

3. No caso, infirmar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem em relação à
necessidade de produção de novas provas para o julgamento da lide é providência
inviável neste âmbito recursal, à luz da Súmula nº 7 do STJ. 4. Agravo regimental
não provido. (AgRg no AREsp 702.273/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2015, DJe 06/10/2015).

Ademais, percebe-se que o v. acórdão, ao concluir que "uma vez caracterizados os
procedimentos como emergentes em instituição não credenciada, entendo possível aplicar a regra
do art. 12, inc. VI, da Lei n° 9.656/1998, que confere ao beneficiário do plano de saúde o direito de
realizar procedimentos de urgência e emergência em instituições não credenciadas", encontra-se em
consonância com o entendimento desta Corte Superior, incidindo, pois, o óbice constante da Súmula
83/STJ, veja-se:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544
DO CPC/73) - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO
- DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO,
MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com
internação em hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.
Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência
ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de
recusa injustificada, entre outros.

1.1 Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos,

considerou configuradas as referidas hipóteses. Necessário reexame do contexto
fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de
saúde para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência das Súmulas 5
e 7 desta Corte.

2. Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, só é
permitido modificar os honorários advocatícios arbitrados na origem se estes
se mostrarem irrisórios ou exorbitantes, exigindo-se, ainda, que as instâncias
ordinárias não tenham emitido concreto juízo de valor sobre o tema. Do
contrário, o recurso especial queda obstado pelo texto cristalizado na Súmula
n.

7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AgRg no AREsp 476.411/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2016, DJe 18/11/2016) - g.n.

Por fim, verifica-se que, elidir as conclusões do aresto impugnado, sobretudo quanto ao fato
de que (a) o HCor era credenciado apenas como hospital de cardiologia, sendo, pois, o procedimento
vesicular realizado em instituição não credenciada, bem como no que tange (b) à condenação da
apelada em pagar os honorários dos profissionais responsáveis pelos procedimentos vesiculares de
acordo com os preços que pratica com os credenciados, demandaria a reinterpretação de cláusulas
contratuais, bem como o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado nesta
sede especial a teor das Súmulas 05 e 07/STJ.

Neste sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO
CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO
SEGUIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DO PLANO DE
SAÚDE.

1. Consoante a jurisprudência recente deste Sodalício, "não ocorre ofensa aos
artigos 128 e 460 do CPC/73 quando o julgamento ocorre nos limites do que foi
pedido na inicial. Outrossim, não há que se falar em julgamento extra petita,
conforme jurisprudência desta Corte, nos casos em que o magistrado interpreta
de maneira mais ampla o pedido formulado na inicial" (AgRg no REsp
1322447/RJ, Rel.

Min. Castro Meira, Segunda Turma, DJe de 25/03/2013).

2. A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, de ser devido o
reembolso das despesas incorridas pelo consumidor, tomando por base o valor
que pagaria em sua rede credenciada, a fim de evitar o enriquecimento sem
causa da operadora de plano de saúde, seria necessário o reexame do contexto
fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano
de saúde para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência das
Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. Nas razões do recurso especial, a recorrente deixou de impugnar todos os
fundamentos relevantes adotados pelo acórdão recorrido, atraindo a incidência

da Súmula 283/STF ("É inadmissível o recurso extraordinário quando a decisão
recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange
todos eles.").

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no REsp 1539794/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS E
HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. OFENSA AOS ARTS. 165,
458, 515 E 535, TODOS DO CPC. SÚMULA Nº 284 DO STF. REEMBOLSO
DAS DESPESAS. COBERTURA. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ.
RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. A beneficiária do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de
modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui
consolidado para não conhecer do recurso especial.

2. A beneficiária não apresentou argumentos claros e concatenados que possam
esclarecer os fundamentos ou motivos pelos quais entende violados os arts. 165,
458, 515 e 535 , todos do CPC/73, o que impede compreender a exata medida
da controvérsia, ensejando a aplicação, por analogia, da Súmula nº 284 do STF.
3. Para infirmar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca da
validade da cláusula contratual (que prevê, expressamente, nos casos em que
realizado o tratamento médico-hospitalar fora da rede credenciada, o reembolso
ao segurado nos limites previstos no contrato), seria inevitável o
revolvimento do arcabouço fático-probatório carreado aos autos e a
interpretação do contrato de plano de saúde, procedimento sabidamente inviável
na instância especial. Incide, portanto, as Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

4. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do
Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos
recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões
publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de
admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então
pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

5. Agravo regimental não provido.

(AgRg no REsp 1488088/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

Assim, melhor sorte não socorre ao recorrente.

Advirta-se que eventual recurso interposto contra este decisum estará sujeito às normas do
CPC/2015

(...) Ver conteúdo completo

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