Informações do processo 2016/0328498-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo (artigo 544 do CPC/73), interposto por UNIMED JUIZ DE FORA -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, em face de decisão que negou seguimento
ao recurso especial, manejado com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional.

O apelo extremo desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas
Gerais, assim ementado (fls. 274/286, e-STJ):

APELAÇÃO CÍVEL – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE.

- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do
Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao
mercado de prestação de serviços médicos (Inteligência da Sumula 469 do Superior
Tribunal de Justiça e do artigo 35 da Lei n. 9.656/98) (Des. Paulo Balbino).
ATROPELAMENTO – TRAUMATISMO CRANIANO – INTERNAÇÃO E
CIRURGIA DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA –
LEI 9.656/98 – NEGATIVA – DANOS MORAIS – INDENIZAÇÃO DEVIDA.
A teor do artigo 35-C da Lei 9.656/98,é obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico
assistente, sendo certo que a inobservância dessa norma enseja indenização por
danos morais, mormente quando, em delicado estado de saúde, o paciente
necessitar da ajuda de terceiros para custear as despesas do tratamento, a fim de não
prolongar a sua angústia e agravar ainda mais o seu estado de saúde (Des. Marcos
Lincoln).

EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO – CLÁUSULA
EXPRESSA – POSSIBILIDADE – EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

- A cláusula limitativa de risco encontra amparo no Código Civil, sendo
considerada válida também pela doutrina, na medida em que a limitação dos riscos
constitui uma forma de preservar o equilíbrio do contrato de plano de saúde.

- Assim sendo, admite-se que alguns riscos que, por sua gravidade e extensão,
comprometam o equilíbrio e a mutualidade contratual, possam não receber
cobertura do segurador.

- Na hipótese do segurado ter contratado plano de saúde na modalidade
ambulatorial - plano esse que presta cobertura apenas a consultas médicas, exames
laboratoriais e cirurgias ambulatoriais, com a exclusão de seu âmbito de
abrangência de internações hospitalares e cirurgias de alta complexidade, a negativa
de cobertura nestes casos não caracteriza qualquer ato ilícito passível de
indenização por danos morais (Des. Paulo Balbino).

Nas razões do especial (fls. 350/369, e-STJ), alegou a recorrente que o acórdão negou
vigência aos arts. 6º, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro; 186, 188, inciso I, 421,

422, 927 e 944, todos do Código Civil; e 4º do Código de Defesa do Consumidor.

Sustentou, em síntese, a validade da cláusula contratual que excluía a cobertura financeira
do evento versado nos autos e o descabimento da condenação em danos morais. Subsidiariamente,
pediu redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões apresentadas às fls. 396/406 (e-STJ).

Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, com fulcro
nas Súmulas 5 e 7/STJ (fl. 425 e-STJ).

Irresignada (fls. 429/444, e-STJ), aduz a agravante que o reclamo merece trânsito,
refutando os retrocitados óbices.

Contraminuta às fls. 466/478 (e-STJ).

É o relatório.

Decido.

A insurgência não merece prosperar.

1. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem baseia-se nas circunstâncias da recusa
de cobertura financeira por parte do plano de saúde no caso concreto, das características dos serviços
envolvidos, reputados urgentes e, antes disso, em interpretação de cláusulas do contrato firmado entre
as partes.

Assim sendo, para que se pudesse rever a decisão adotada à luz de possível violação da
legislação federal, tal como invocada no reclamo, indispensável seria o reexame do que foi avençado
entre as partes, bem como incursão no conjunto fático-probatório e demais elementos de convicção
dos autos, o que é sabidamente vedado em sede de recurso especial (Súmulas 5 e 7 do STJ).

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE.COBERTURA DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS.
FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284 DO STF. REEXAME DE
PROVA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO.
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO.
ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE N. 83 DA
SÚMULA DO STJ.

1. Nos casos em que a arguição de ofensa a dispositivo de lei federal é genérica,
sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se ao recurso especial, por
analogia, o entendimento da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.

2. Inviável o recurso especial cuja análise das razões impõe reexame do contexto
fático-probatório da lide, bem como interpretação de cláusulas contratuais, nos
termos da vedação imposta pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em
recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos
morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi
estabelecido na instância ordinária, atendendo às circunstâncias de fato da causa, de
forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

4. A Corte estadual julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte.
Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento. ( AREsp 931318/MG , Rel. Ministra
Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 01.12.2016, DJe 09.12.2016)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE
DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. REEXAME DO CONJUNTO
FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do
plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário
para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem
revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que os medicamentos a serem
cobertos pelo plano possuem registro na Anvisa.

Decidir de modo contrário demandaria o reexame das provas produzidas nos autos,
o que é vedado em recurso especial.

4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 966554/SP , Rel.
Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17.11.2016, DJe
30.11.2016).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. 1. CIRURGIA DE URGÊNCIA. KIT DE
MONITORAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE
COMPROVADA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 2. CONFIGURAÇÃO DE
DANO MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 3. VALOR
INDENIZATÓRIO. SÚMULA 284/STF. 4. ENTIDADE SEM FINS
LUCRATIVOS. RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. CDC. 5.
AGRAVO IMPROVIDO.

1. A revisão do entendimento adotado pela Corte de origem que afastou a
ocorrência do simples descumprimento contratual e constatou o dano moral pelas
obrigações contratualmente assumidas, é inviável em recurso especial, tendo em
vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos.
Incidência da Súmula n. 7 do STJ. Precedentes.

2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar
cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico
contratado, enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição
psicológica e de angústia do beneficiário. Precedentes.

3. A ausência de indicação de dispositivo infraconstitucional violado, ou a
demonstração de que forma o acórdão recorrido teria contrariado a legislação
federal, faz incidir, por analogia, o óbice da Súmula n. 284/STF.

4. Em se tratando de cobertura médico-hospitalar, a relação de consumo se
caracteriza pelo objeto contratado, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade
que presta os serviços, ainda que não tenha fins lucrativos, mas que mantém plano
de saúde remunerado.

5. Agravo regimental a que se nega provimento ( AgRg no AREsp 708894/DF ,
Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Teceira Turma, julgado em 15.09.2015, DJe
25.09.2015).

2. Ademais, o acórdão recorrido encontra-se alinhado com a jurisprudência desta Corte,

segundo a qual a recusa indevida/injustificada em autorizar a cobertura financeira enseja reparação a
título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
beneficiário.

A propósito, confira-se:

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA
NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a
existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de
plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente
obrigada, por configurar comportamento abusivo.

2.- Agravo Regimental improvido. ( AgRg no AREsp 148.113/SP , Rel. Ministro
Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26.06.2012, DJe 29.06.2012)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO
DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE
REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS
DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA
PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida
em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele
que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos
viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a
fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média
aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em
R$12.000,00.

3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo
dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base
no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central
da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância
para a ação.

4. Recurso especial provido. ( REsp 1.235.714/SP , Rel. Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 22.05.2012, DJe 29.05.2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO
QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL.
POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA.
PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO
MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.
APLICAÇÃO DE MULTA. (...)

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de

aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com
aplicação de multa. ( AgRg no Ag 1.318.727/RS , Rel. Ministro Luis Felipe
Salomão, Quarta Turma, julgado em 17.05.2012, DJe 22.05.2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INJUSTA A RECUSA
DE COBERTURA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.
VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO
REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (...)

2. Não obstante o inadimplemento contratual não dar ensejo, em regra, à reparação
de ordem extrapatrimonial, é possível, nos casos em que considerada injusta a
recusa de cobertura por parte do plano de saúde, a condenação em pagamento de
dano moral, quando a negativa agrava o contexto de aflição psicológica do
segurado, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento, como
ocorreu na hipótese.

3. A modificação da conclusão a que chegaram as instâncias ordinárias a respeito
da existência de dano moral encontra óbice na Súmula 7/STJ, por demandar o
vedado revolvimento de matéria fático-probatória.

4. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 14.557/PR ,
Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13.09.2011, DJe