Informações do processo 2017/0013907-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III,
"a" e "c", da Constituição Federal, interposto contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado
Mato Grosso do Sul, assim ementado:

"EMENTA – APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E
INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE. APELO DA UNIMED CAMPO
GRANDE – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO EM HOSPITAIS
NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE ANTE À EXISTÊNCIA DE
OPÇÕES NA REDE CREDENCIADA, INCLUSIVE EM OUTROS ESTADOS
– SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDA – HONORÁRIOS RECURSAIS
MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. APELO DO
PARTICULAR – INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE SUBSTITUIÇÃO DO
RECURSO – APELAÇÃO PREJUDICADA EM RAZÃO DO PROVIMENTO
DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO EM
HONORÁRIOS RECURSAIS – RECURSO PREJUDICADO."

Opostos embargos de declaração, os mesmos foram rejeitados (e-STJ, fls. 331-335).
Nas razões do recurso especial, o agravante alega violação dos arts. 6º, inciso VI, 46,

54, §4º do Código de Defesa do Consumidor e art. 12, VI da lei 9656/98, e divergência
jurisprudencial, sustentando, em síntese, que houve recusa injusta da cobertura do atendimento de
emergência em hospital não credenciado, razão pela qual faz jus ao recebimento de danos morais e ao
custeio do referido tratamento.

É o relatório. Decido.

A irresignação não merece prosperar.

Ambos os pontos do recurso cingem-se ao fundamento de que teria havido recusa
injusta à cobertura do atendimento de emergência em hospital não credenciado.

No presente caso, o acórdão do Tribunal de origem afirmou expressamente que,
embora seja grave a doença que acomete o autor, existia estabelecimento credenciado na cidade de
residência do autor (Campo Grande) e também na cidade de São Paulo, bem como que a recorrida
tinha intenção de cumprir o contrato firmado:

“No caso, ainda que trate-se de doença grave (câncer), a qual necessita
tratamento imediato, sob pena de a gravidade aumentar, é preciso analisar
algumas questões.

É cediço que a cobertura ofertada pelas Cooperativas Médicas do chamado
“Sistema Unimed” pode se estender além dos limites territoriais específicos em
casos de urgência e emergência ou, ainda, quando não há rede credenciada
especializada no local de contratação, conforme entendimento jurisprudencial
pátrio adotado por esta Quinta Câmara em processos análogos.

Ocorre que, no presente caso, há provas nos autos de que a Unimed possui,
tanto na cidade de Campo Grande, como em São Paulo, hospitais e médicos
credenciados e capacitados para a realização do tratamento requerido.

No caso em estudo, restou demonstrado que, mesmo em tratativa
administrativa com a Unimed, tanto que o médico-assistente, que atendia o
apelado havia concordado com a realização do procedimento no Hospital São
Joaquim Beneficência Portuguesa (fls. 188-193/TJMS), o apelado insistiu em
buscar nosocômios não credenciados, por mera liberalidade. Não se
desconhece, por óbvio, a notoriedade dos hospitais elencados pelo recorrido,
bem como, a elevada qualidade dos seus profissionais, contudo, é preciso
destacar que não se trata de um hospital credenciado pela rede Unimed,
notadamente, do plano de saúde adquirido pelo apelado.

É certo que o plano de saúde tem obrigação, nos termos do contrato, de
suportar os custos do procedimento, mas, em contrapartida, não pode o
segurado escolher hospital descredenciado, quando a operadora de plano de
saúde dispuser de hospital autorizado a realizar o procedimento prescrito pelo
médico, devendo ser ressaltado que não há qualquer indício no processo que
desqualifique os profissionais e hospitais oferecidos pelo plano.

Dessa feita, diante da cobertura da doença da qual padece pelo plano de saúde
e da gravidade desta, é certo que a operadora do plano de saúde deve arcar

com os custos de seu tratamento, contudo, desde que tal determinação recaia
sobre hospital credenciado. Aliás, restou confirmada a intenção de cumprir
com o contrato firmado, autorizando todos os exames e procedimentos
necessários, desde que em locais autorizados.” (e.STJ, fl. 306). (grifei)

O acórdão do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência desta
Corte, que entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não
conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação, etc). No mesmo
sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTESTINAL.
ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O PROCEDIMENTO
EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE.
PROVIMENTO.

1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não
conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de
estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de
receber o paciente, urgência da internação etc).

Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o
ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da
Segunda Seção.

2.- Recurso Especial provido."

(REsp 1437877/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 22/04/2014, DJe 02/06/2014)

"Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer.
Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar. Reembolso
negado. Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de
jurisdição. Reexame de provas. Interpretação de cláusulas contratuais.

- O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em
hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido
entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser
admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento
credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente,
urgência da internação etc.). Precedentes.

- Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos
a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de
controle da evolução da doença, somado ao fato de ser o tratamento a que foi
submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi prestado o
atendimento, o referido caráter de urgência e emergência não foi reconhecido,
nem em 1º, nem em 2º graus de jurisdição.

- Se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do
tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o
contrato, não pode ele depois valer-se do Judiciário para ter o reembolso das

despesas por ele adiantadas.

- Imperam, ademais, os implacáveis óbices que proíbem, nesta via recursal, o
revolvimento do quadro fático-probatório do processo e a interpretação de
cláusulas contratuais.

Recurso especial não conhecido."

(REsp 685.109/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 25/09/2006, DJ 09/10/2006, p. 287)

Ademais, a alteração do contexto fático delimitado no acórdão ensejaria o reexame do
acervo probatório dos autos, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ.

Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b, do RISTJ, conheço

do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Publique-se.

Brasília (DF), 07 de abril de 2017.

MINISTRO RAUL ARAÚJO
Relator

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Distribuição automática em 30/01/2017 às 16:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR