Informações do processo 2014/0239055-9

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO
DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA DA
OPERADORA EM COBRIR O TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.
NÃO OCORRÊNCIA NA HIPÓTESE. AUSÊNCIA DE
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO
CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto, com fundamento na alínea a  do permissivo
constitucional, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim
ementado:

Agravos internos na Apelação Cível. Ação indenizatória. Plano de saúde.
Relação de consumo. Autora acometida de grave quadro clínico, com risco

de morte, decorrente de atropelamento. Ausência de vaga em CTI em
nosocômio da rede credenciada da ré próximo ao local do acidente.
Familiares da autora que optaram livremente por transferi-la a hospital que
não integra a cobertura do plano contratado. Contexto probatório que induz à
conclusão de que os familiares, influenciados pelo médico da família, não
permitiram que a equipe de resgate esgotasse a busca por leitos de CTI em
sua rede credenciada. Impossibilidade de imputar ao plano de saúde eventual
quebra do contrato. Ausência de dano moral decorrente da conduta
contratual. Sentença que acertadamente condena o plano de saúde, apenas, à
indenização do valor dos procedimentos adotados no hospital não
credenciado (Copa D'Or).

Parte ré que deveria, para fins de se eximir de pagar os custos nos mesmos
patamares cobrados por hospital que não integra sua rede, comprovar que os
valores seriam muito superiores aos praticados em seus hospitais
conveniados. Descumprimento do ônus processual imposto pelo art. 333, II,
do CPC. Pequeno reparo no decisum . Acessórios da condenação (juros e
correção monetária).

Recursos desprovidos. Decisão mantida.

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.

Em suas razões recursais (e-STJ, fls. 693-714), a parte recorrente alega que o acórdão
recorrido incorreu em violação dos arts. 186, 389, 402, 475, 476, 477, 927 e 884 do Código Civil de
2002 e 35-D da Lei 9.656/98, ao considerar não configurado o dano moral na hipótese dos autos.
Afirmam, para tanto, que "a reiterada jurisprudência do STJ é pacífica ao entender que a negativa de
custeio pela operadora não configura mero inadimplemento contratual, eis que agrava a situação de
aflição psicológica do segurado, que deve ser compensado através da fixação de indenização a titulo
de danos morais, que foram duramente suportados em momento crítico do paciente, diante de
conduta abusiva da seguradora, merecendo severa punição".

Contrarrazões apresentadas às fls. 727-753 (e-STJ).

Admitido o recurso na origem, subiram os autos a esta Corte de Justiça.

Brevemente relatado, decido.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra entendimento no sentido de
que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento
médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, não havendo que se falar em
mero inadimplemento contratual.

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CONTRATO QUE AFASTA A
NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO. SÚMULAS N. 5 E
7 DO STJ. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA
CARÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA NO ATENDIMENTO.
DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO
DESPROVIDO.

1. Inviável infirmar as conclusões do acórdão recorrido, o qual asseverou
que o contrato firmado entre as partes estabelece que novos associados não
necessitariam cumprir os prazos de carência.

Revisão das cláusulas contratuais e das provas dos autos. Incidência das
Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva
a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de
emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da
Súmula desta Corte.

3. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há
caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se
recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como
no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento
por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 854.954/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe
06/06/2016)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO
CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA
NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A
INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

1. Cabimento de indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte,
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de emergência, a
que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de
dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

2. Hipótese em que o Tribunal de origem, à luz das peculiaridades do caso
concreto, arbitrou a indenização por danos morais em R$ 8.000, 00 (oito mil
reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 789.374/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 06/05/2016)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
DANO MORAL PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE.

1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou
contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar
a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário,
estando caracterizado o dano in re ipsa.

2. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº
7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias a
título de danos morais apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias
inexistentes no presente caso.

3. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 830.456/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/04/2016, DJe 15/04/2016)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. CUSTOS
DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EXAME ESCLEROSE MÚLTIPLA
PERFIL - FLEURY. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN
RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA
DAS SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. É inaplicável, à hipótese, o óbice da Súmula nº 7 desta Corte, tendo em
vista a desnecessidade do reexame de provas, cingindo-se a solução da
controvérsia à qualificação jurídica dos fatos delineados pelo acórdão
recorrido.

2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou
injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura
financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente
obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de
tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do
beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.

[...]

5. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2016, DJe 29/03/2016)

Na hipótese em exame, contudo, conforme os elementos fáticos e probatórios descritos
pelo Tribunal de origem, não houve recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da
internação da paciente em CTI, tampouco da realização dos procedimentos médicos necessários,

inclusive a cirurgia neurológica. O que aconteceu, na realidade, é que a família, após buscar
atendimento no primeiro hospital credenciado, por não ter encontrado vaga na CTI, decidiu, de logo,
por conselho de seu médico particular, ir a um outro hospital não conveniado, a despeito de ainda
existirem outros nosocômicos com cobertura contratual disponíveis.

Eis o teor de trechos do voto condutor do acórdão recorrido:

No caso sob exame, a 1° autora sofreu um atropelamento em Niterói no
dia 23/0812005, sendo socorrida pelo Corpo de Bombeiros e levada para o
Hospital Universitário Antônio Pedro, todavia, devido à gravidade do
traumatismo tentou-se sua transferência para o Hospital das Clinicas de
Niterói (HCN), sendo informado pelo chefe de equipe que não havia
disponibilidade de vaga para UTI.

Em razão do grave estado de saúde da 1' autora, com iminente risco de
morte, a mesma foi removida por ambulância da ré para o Hospital Copa
D'Or, o qual não integra a rede credenciada da ré, sendo submetida à cirurgia
neurológica e permanecendo internada no referido nosocômio até o dia 05 de
setembro, quando, diante da estabilização do seu quadro clínico, foi
transferida para o Hospital das Clinicas de Niterói.

Alegam os autores qüe tiveram que arcar com a quantia de R$ 105.402,48
(cento e cinco mil, quatrocentos e dois reais e quarenta e oito centavos),
diante da recusa da ré de disponibilizar vaga de CTI no I-ICN e em razão de
o Hospital Copa D'Or não se credenciado da ré.

No caso em testilha, cinge-se a controvérsia principal em se perquirir se a
ré se furtou ao seu dever contratual de prestar pronto atendimento à 1a autora,
entendendo-se como tal, a disponibilização de leito de CTI em hospital de
sua rede credenciada.

Compulsando-se detidamente os elementos de prova dos autos, verifica-se
que é fato incontroverso que os autores, através do seu médico particular,
entraram em contato com o HCN, sendo-lhe informado que não havia vagas
naquele hospital, consoante expressamente afirmado pela ré em sua
contestação (fls. 144).

Assim, em um primeiro momento buscou-se a internação da 1a autora em
nosocômio que integra a rede credenciada da ré, contudo, diante da ausência
de vagas no HCN e do grave estado de saúde da autora, os seus familiares
optaram por removê-la ao Hospital Copa D'Or - hospital não credenciado da
ré -, uma vez que providenciaram uma vaga de UTI, através do seu médico
particular, que integra o corpo ciático do referido nosocômio, consoante
declaração médica acostada às fls. 70.

É certo, contudo, que a ré dispunha de diversos outros nosocômios em sua
rede credenciada, e que embora sejam notórios os problemas de atendimento
de emergência e a questão da vacância em de leitos de CTI's, seria imperioso
que no mázimo se comprovasse que foi permitido à ré esgotar o
procedimento de atendimento, exaurindo as opções que ela tinha em mãos
dentro da sua rede conveniada.

Da leitura da declaração subscrita pelo médico particular da fannlia,

conclui-se que os familiares da la autora optaram livremente por interná-la em
hospital não credenciado pela ré, em detrimento de um nosocômio cujo
atendimento seria realizado às expensas do plano de saúde.

Não se nega a difícil situação em que se depara um pai, 20 autor,
acometido emocionalmente de fundado temor de perder a sua filha, em razão
de seu grave estado clínico causado por um atropelamento.

No caso, não resta dúvida que o 20 autor optou, por sua própria vontade,
por levar a sua filha ao Hospital Copa D'Or, no qual esta seria prontamente
atendida e internada, inclusive sob os cuidados de médico particular de sua
confiança, o qual integrava o corpo clínico do referido hospital.

Muito além de uma decisão motivada por uma questão financeira, trata- se
de uma escolha movida pela certeza de um pai que sua filha logo seria
atendida.

Contudo, repise-se, tal escolha não foi motivada por falta de vagas em
outros nosocômicos credenciados da ré, mas de uma decisão de cunho íntimo
da família, não se podendo imputar, in casu , falha na prestação do serviço da
operadora de saúde, na medida em que esta deixou de localizar vaga em leito
de CTI, diante da escolha de transferência da autora para o Copa D'Or.

Os planos de saúde em geral, como cedi ;o, possuem limitações em sua
cobertura, conforme esclarecido no contrato firmado com os segurados,
sendo intrínseco ao seu objeto que quando advém o risco coberto, seja uma
doença ou um acidente, situações extremas podem conduzir o paciente ou a
sua família a adotar decisões que, apesar de serem moralmente
compreensíveis, contrariem a álea da cobertura contratual, que foi o que
acabou ocorrendo no caso concreto em que o médico da família optou, de
forma louvável, em não expor a vítima a qualquer sorte de risco, não obstante
as conseqüências financeiras dessa opção (violação do contrato firmado com
o plano de saúde contratado).

Em corolário, malgrado a triste tragédia que tenha se abalado sobre a
família da la autora — que lamentavelmente faleceu no curso da demanda -,
não se pode considerar que a ré tenha perpetrado qualquer conduta ofensiva à
honra dos autores, uma vez que, como já dito, a mesma não negou
atendimento, consoante se infere do contexto probatório dos autos,
notadamente a declaração do médico particular da família. (e-STJ, fls.