Informações do processo 2015/0052253-6

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III,
"a" e "c", da Constituição Federal, interposto contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado
de Mato Grosso, assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS APLICAÇÃO DO CDC AOS
CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - SÚMULA 469, DO STJ -
AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO MÉDICO - NÃO
COBERTURA DO MATERIAL A SER UTILIZADO NO PROCEDIMENTO -
FALTA DE RAZOABILIDADE - COMPORTAMENTO ABUSIVO - DANO
MORAL CONFIGURADO - MAJORAÇÃO DO QUANTUM
INDENIZATÓRIO - RECURSO DA UNIMED CAMPO GRANDE
IMPROVIDO - RECURSO ADESIVO DA CONSUMIDORA PROVIDO.

Nos moldes da Súmula 469, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Mesmo sendo admitida a previsão de cláusulas limitativas de direitos nos
contratos de plano de saúde, mostra-se abusivo o preceito que exclui do custeio
os meios e materiais necessários a realização de procedimento médico
autorizado.

Ficam caracterizados os danos morais, se o plano de saúde, apesar de
autorizar a realização de procedimento médico, se recusa a custear
equipamento essencial para a sua realização. (fl. 259, e-STJ).

Embargos de declaração opostos e rejeitados.

Nas razões do recurso especial, a parte agravante alega violação aos arts. 186, 421 e
423 do Código Civil; 46, 47, 302, 331 e 333 do Código de Processo Civil de 1973; e 3º da Lei
8.078/1990, sob os argumentos, em suma, de previsão contratual de negativa de cobertura e de ser
caso de afastamento da condenação a título de danos morais, sob pena de se interferir no equilíbrio

econômico do contrato. Requer o provimento do recurso especial para que seja julgado improcedente
o pedido com a exclusão da indenização a título de danos morais.

É o relatório. Passo a decidir.

Na hipótese em exame, aplica-se o Enunciado nº 2 do Plenário do STJ: " Aos recursos

interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de

2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as

interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ".

Quanto aos dispositivos apontados, o col. Tribunal a quo , à luz dos princípios da livre

apreciação da prova e do livre convencimento motivado, bem como mediante análise soberana do

contexto fático-probatório dos autos, entendeu pelo cabimento da indenização a título de danos

morais pela recusa no pagamento de material necessário a prestação de procedimento determinado

pelo médico, nestes termos consignando:

Observa-se na presente situação que a apelada (hoje com aproximadamente 76
anos de idade) foi diagnosticada como sendo portadora de "neuralgia
trigeminal típica do terceiro ramo esquerdo". Deve-se ressaltar que não há
qualquer insurgência por parte da recorrente acerca da existência da doença e
da necessidade do tratamento prescrito.

Segundo o parecer da auditoria médica da própria Unimed Campo Grande, o
mal que acomete a apelada causa "uma dor neuropática facial que se
manifesta por episódios recorrentes de dor na distribuição de um ou mais
ramos no nervo trigêmeo. A dor é de caráter súbito, aguda, de breve duração,
parixistica, de forte intensidade, lancinante ou em "choque elétrico",
geralmente unilateral, afetando um ou mais ramos do nervo trigêmeo." (fls.
150)

Considerando o quadro clínico da paciente, o médio responsável pelo
tratamento encaminhou uma solicitação ao plano de saúde para que fosse
autorizada a realização do procedimento, sustentando o seguinte:

(...)

No mesmo sentido foi a conclusão do parecer da auditoria técnica da Unimed
Campo Grande, segundo o qual "Os procedimentos percutâneos - rizotomia
com glicerol, cirurgia por radiofreqüência seriam uma opção em pacientes
idosos com neuralgia do trigêmeo, que não respondem a tratamento
medicamentoso por pelo menos seis meses e que não podem ser submetidos a
cirurgia aberta podendo haver recindiva da dor (...)" (fls. 151). Ainda, de
acordo com o mencionado parecer, "há cobertura para o procedimento, mas
não para os materiais solicitados para realização: Kit de radiofreauência nara
o trivêmeo." (fls. 151).

(...)

Também, importante destacar que o objetivo do contrato de seguro de
assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra
evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura

referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o
segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a
doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao
médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o
paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as
alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena
de colocar em risco a vida do consumidor. (grifei)

Logo, não merece reforma a sentença que determinou a restituição de valores,
uma vez que não pode o plano de saúde se eximir de fornecer materiais
imprescindíveis para a realização do procedimento necessário a garantir a
saúde da usuária. Mesmo porque, segundo a própria apelante o tratamento
vem previsto em contrato e 110 rol da Agência nacional de Saúde, assim
como houve autorização do plano de saúde para a sua realização.

A apelante também requer o afastamento da condenação ao pagamento de
indenização por danos morais. Novamente sem razão, pois, é possível a
indenização a título de danos morais se houve recusa indevida ou injustificada
por parte da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira
de tratamento médico. (e-STJ, fls. 259/271, grifou-se)

A jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que
esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes: AgRg no
AREsp 148.113/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26.06.2012, DJe
29.06.2012; AgRg no Ag 1.318.727/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado
em 17.05.2012, DJe 22.05.2012; AgRg no AREsp 14.557/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma, julgado em 13.09.2011, DJe 03.10.2011.

Nos termos em que delineado no acórdão recorrido, a hipótese em tela não traduziu
mero dissabor pelo inadimplemento contratual, tendo em vista que a recusa na negativa de cobertura
dos materiais utilizados na realização do procedimento médico recomendado e adequado ao caso,
causou sofrimento que supera os do cotidiano, passíveis de reparação.

Referido entendimento está em sintonia com a jurisprudência desta Corte a exemplo
do seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E
MATERIAIS. SERVIÇO EMERGENCIAL. DEMORA EXCESSIVA NA
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MORTE DE PACIENTE. AGRAVO
IMPROVIDO.

1. O Tribunal de origem reconheceu que houve demora excessiva na
prestação de serviço referente à autorização do plano de saúde para
transferência de paciente em estado grave para hospital especializado
e que veio a falecer antes de ser submetido ao tratamento.

2. Nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura por parte da
operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido
no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização
de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 157.095/AP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 15/12/2016)

Para derruir o que foi decidido pela instância ordinária, quanto à condenação à
reparação dos danos morais, como requer a parte insurgente, demandaria, necessariamente, o
reexame do acervo fático-probatório contido nos autos, providência vedada pelos enunciados das
Súmulas 5 e 7 do STJ.

Ante o exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, b , do RISTJ, conheço do
agravo para negar provimento ao recurso especial.

Publique-se.

Brasília, 25 de abril de 2017.

MINISTRO RAUL ARAÚJO
Relator