Informações do processo 2016/0242123-3

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM

COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL.

HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL.
PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE
FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e

concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde
que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem

como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o

Código de Defesa do Consumidor.

3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei
9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites
das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de
acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo

respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da
documentação adequada.

4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G,
da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).

5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital
privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização

do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo

ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de

reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar
que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é
clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação

adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de
cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das
Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas “a" e “c" do permissivo constitucional.

7. Recurso especial conhecido e não provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do
Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos
autos, por unanimidade, conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento, nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva,

Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Brasília (DF), 06 de fevereiro de 2018(Data do Julgamento)

Os

A Terceira Turma, por unanimidade, conheceu do recurso especial e negou-lhe proviimento,
nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.