Informações do processo 2016/0048793-1

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

Trata-se de agravo (artigo 544 do CPC/73), interposto por UNIMED-VITORIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão que negou seguimento ao
recurso especial, de sua vez manejado com fundamento nas alíneas "a" e "c" do permissivo
constitucional.

O apelo extremo desafia acórdão, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c
indenização por danos materiais, com pedido de tutela antecipada, proferido pelo Tribunal de Justiça
do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

Decisão monocrática da Relatora reformou parcialmente a sentença para reduzir o
valor da indenização por danos morais devida pela Ré em razão da indevida recusa
de fornecimento de medicamento.

RECURSO DE AGRAVO INTERNO, (artigo 557 § 1º, Código de Processo
Civil). A Ré reproduz a alegação de que agiu de acordo com o ato da Agência
Reguladora, o que, data venia, já foi devidamente apreciado e rechaçado na decisão
monocrática.

Verbetes n° 211 e 209 que são perfeitamente aplicáveis à hipótese dos autos, tendo
disso, inclusive, destacado precedentes paradigmas no julgado.

RECURSO DESPROVIDO.

Nas razões do especial, além de dissídio jurisprudencial, a recorrente alegou que o
acórdão impugnado incorrera em violação aos seguintes normativos:

a) artigo 1º da Lei 9.961/2000;

b) artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/1998;

c) artigos 186, 187, 188, 884 e 927 do Código Civil de 2002.

Sustentou, em síntese: (i) o procedimento pleiteado pelo beneficiário de plano de saúde
(fornecimento do medicamento para terapia imonubiológica endovenosa) não possui cobertura
contratual, por não se encontrar no rol de procedimentos obrigatórios determinado pela ANS, que
possui competência para a regulamentação dos planos de saúde, pela motivo pelo qual legítima a
negativa de sua cobertura; (ii) não haver cometido ato ilícito a ensejar sua condensação em
indenização por dano moral, tendo em vista sua conduta estar amparada em cláusula contratual e na
legislação que regulamenta a matéria, bem assim excesso no valor arbitrado a esse título.

Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, ante a
incidência da Súmula 7/STJ.

Irresignada (fls. 447/461, e-STJ), aduz a agravante que o reclamo merece trânsito,

refutando o retrocitado óbice de admissibilidade.

Sem contraminuta.

É o relatório.

Decido.

A irresignação não merece prosperar, devendo ser mantida a inadmissão do recurso

especial.

1. Nos termos da Súmula 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde.

Nesse contexto, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida
a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do
consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos
do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente
do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou
do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar .

A título ilustrativo, confiram-se as ementas dos seguintes precedentes:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE
SAÚDE - SEGURO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE QUE O
PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE STENT, NÃO É
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MAS APENAS UM PROCEDIMENTO DE
IMPLANTE DE PRÓTESE - EXCLUSÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO
DA COBERTURA SECURITÁRIA - INOVAÇÃO RECURSAL - ANÁLISE
NESTA FASE PROCESSUAL - IMPOSSIBILIDADE - CONTRATO
FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98 - OBRIGAÇÃO DE
TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS
RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À
LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA -
ANGIOPLASTIA CORONARIANA - COLOCAÇÃO DE STENT -
POSSIBILIDADE - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO OU DO
RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPRESCINDÍVEL
PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO
PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA
CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - LIMITAÇÃO DE
TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO -
IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - ACÓRDÃO
RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA
CORTE - RECURSO IMPROVIDO. ( AgRg no Ag 1.341.183/PB , Rel. Ministro
Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012)

CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO DE SAÚDE.
CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE COBERTURA DO
TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS MATERIAL E
MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação de
valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de internação
hospitalar.

2. O sistema normativo vigente permite às seguradoras fazer constar da apólice de

plano de saúde privado cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com
o objeto da contratação, de modo a responder pelos riscos somente na extensão
contratada. Essas cláusulas meramente limitativas de riscos extensivos ou adicionais
relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém, com cláusulas
que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da
contratação, as quais são abusivas.

3. Na espécie, a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia que
acometeu a segurada. Todavia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduziu
os efeitos jurídicos dessa cobertura, ao estabelecer um valor máximo para as
despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do contrato.

4. A cláusula em discussão não é meramente limitativa de extensão de risco, mas
abusiva, porque excludente da própria essência do risco assumido, devendo ser
decretada sua nulidade.

5. É de rigor o provimento do recurso especial, com a procedência da ação e a
improcedência da reconvenção, o que implica a condenação da seguradora ao
pagamento das mencionadas despesas médico-hospitalares, a título de danos
materiais, e dos danos morais decorrentes da injusta e abusiva recusa de cobertura
securitária, que causa aflição ao segurado.

6. Recurso especial provido. ( REsp 735.750/SP , Rel. Ministro Raul Araújo,
Quarta Turma, julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012)

Nessa perspectiva, a existência de cobertura contratual para a doença apresentada
pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelo médico
especialista , revelando-se abusiva a cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da
saúde do consumidor.

Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, ao considerar indevida a recusa de
cobertura financeira no fornecimento do medicamento para terapia imonubiológica endovenosa do
beneficiário, assim se manifestou:

(...)

É a seguinte a decisão agravada:

"O Juízo a quo condenou a Ré a fornecer medicamento para terapia
imunobiológica endovenosa ao Autor e a lhe pagar R$ 8.000,00 a título de
indenização por danos extrapatrimoniais.

A Ré aduz ter agido de acordo com a Resolução n° 262 da Agência Reguladora
porque o medicamento foi indicado pelo médico do Autor para patologia diversa
da autorizada por ela.

Mas o negócio jurídico não exclui cobertura de uso off label  de
medicamento ou procedimento autorizados pela Agência Reguladora.
Ademais, não pode a seguradora se sobrepor à prescrição médica, como
sumulado no verbete n° 211 deste Tribunal de Justiça :

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional
responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a
serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".

A Recorrente prossegue reproduzindo a alegação de que agiu de acordo com o ato
da Agência Nacional de Saúde, o que, data venia , já foi devidamente apreciado e
rechaçado na decisão monocrática transcrita, cujos fundamentos são
mantidos.

E, ao contrário do que foi ventilado, os verbetes n° 211 e 209 da Súmula deste
Tribunal de Justiça são perfeitamente aplicáveis à hipótese dos autos, tendo sido,
inclusive, destacados precedentes paradigmas no julgado.

Logo, nega-se provimento ao recurso (grifos nossos).

Dessa forma, tendo em vista a decisão do Colegiado estadual encontrar-se em
consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ.

2. Quanto à alegação de ausência de configuração de dano moral, igualmente não
prospera o reclamo.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela
operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA
NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a
existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de
plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente
obrigada, por configurar comportamento abusivo.

2.- Agravo Regimental improvido. ( AgRg no AREsp 148.113/SP , Rel. Ministro
Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26.06.2012, DJe 29.06.2012)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO
DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE
REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS
DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA
PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida
em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele
que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos
viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a
fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média
aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em
R$12.000,00.

3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo
dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base

no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central
da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância
para a ação.

4. Recurso especial provido. ( REsp 1.235.714/SP , Rel. Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 22.05.2012, DJe 29.05.2012)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO
QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL.
POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA.
PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO
MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.
APLICAÇÃO DE MULTA.

(...)

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com
aplicação de multa.

Distribuição automática em 07/03/2016 às 14:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR