Informações do processo 2016/0037535-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgInt:

DECISÃO

1. Cuida-se de agravo interposto por UNIMED PORTO ALEGRE -
COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra decisão que inadmitiu recurso especial, fundamentado no
art. 105, III, "a", em face de acórdão do proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande
do Sul, assim ementado:

Apelação cível. Seguros. Plano de saúde.

Prejudicial de mérito da prescrição afastada. Prazo decenal. Sentença
desconstituída. Aplicação do art. 515, § 30, do Código de Processo Civil.
Mérito.

Pedido de radioterapia. Câncer de laringe.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro.
Tratamento mais adequado ao autor/paciente. Estando o tratamento de
radioterapia coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes, não há razão
aceitável para que a seguradora exclua procedimento específico, sob a alegação
de que não consta no rol de ANS. Apelo provido. (fl. 127)

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.

Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 6º da LICC e
535, II, do Código de Processo Civil, bem como dissídio jurisprudencial. Defende que o contrato
firmado entre as partes não prevê a cobertura do tratamento radioterápico.

Decido.

2. Inicialmente, observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada
violação do artigo 535, II, do Código de Processo Civil. Isso porque, embora rejeitados os embargos
de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu
pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente.

3. No que se refere aos princípios contidos no art. 6º, da LICC, consigna-se que com o
advento da Constituição Federal de 1988 foram eles alçados a status  constitucional, razão pela qual
não possui o Superior Tribunal de Justiça competência para apreciar eventual violação ao preceito,
consoante jurisprudência uníssona (REsp 976.587/SP, Rel. Ministro FERNANDO GONÇALVES,
QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2009; REsp 964.909/RS, Rel. Ministra ELIANA
CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em 27/10/2009).

4. Acerca da cobertura do tratamento no plano contratado pela recorrida, oportuna a
transcrição do acórdão recorrido:

Consoante maciça jurisprudência desta Corte, depois da vigência da Lei n.
9.656/98, não há possibilidade de se negar a cobertura de tratamento
quimioterápico e radioterápico, tendo em vista que o art. 12, II, "d", do diploma
em comento é claro ao estabelecer que não poderão ser excluídos da cobertura
as sessões de quimioterapia e radioterapia. Dos autos, decorre ser incontroversa
a necessidade do autor em realizar a radioterapia, consoante laudo médico, e na
modalidade indicada, calhando sinalar que o contrato apresenta a cobertura de
radioterapia, não podendo a seguradora negá-la sob o argumento de que a
modalidade determinada pelo médico está fora do rol de procedimentos da
ANS. Se houve determinação médica da radioterapia para autor é porque este
tratamento importará na cura da doença.

[...]

Doutro norte, descabida a alegação de que a ausência de previsão do
procedimento requerido no rol da ANS, ou ausência de enquadramento ás
diretrizes para coberturas elencadas pela Agência, tornaria legítima a negativa de
cobertura. Ora, o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas, ao
contrário, elenca os procedimentos mínimos que devem ser postos à disposição
dos segurados. Por fim, aduzo que o contrato deve ser interpretado de maneira
mais benéfica ao consumidor hipossuficiente, conquanto a negativa da
seguradora não decorreu de determinação contratual, de acordo com as
disposições do Código de Defesa do Consumidor. (fl. 133-134)

Nesse contexto, é fato incontroverso a cobertura securitária para a doença em questão.
Inviável, portanto, a insurgência da recorrente de que não haveria contratação para o tratamento a ser
utilizado pelo paciente. Destarte, a análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com
a desconstituição de suas premissas, impõem reexame de todo âmbito da relação contratual
estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas
Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

5. Demais disso, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que
admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do
consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos
do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de
direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento
clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Nesse sentido os seguintes precedentes:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA

DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de
efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e
escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da
integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes
previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da
operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo
médico que assiste o paciente. Precedentes.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA
CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.
1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento
utilizado para a cura de cada uma delas.

2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento
de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de
serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp
292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013).

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013).

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar,
individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo
transplante. Cláusula excludente. Invalidade.

- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de
garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja
prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a
seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento
adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental
do seguro-saúde.

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o
tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade
que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada
a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado,
sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula
restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada
ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença
que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico
necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a
natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato
de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de
grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e
galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário
procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro
médico-hospitalar contratado.

- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como
essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente
excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva
perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

- A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja
premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de
doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado,
seja na esfera da administração pública.

- O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser
resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente
prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o
tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que
possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e
com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido
constitucionalmente.

- Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde,
tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a
cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais
correto para obtenção de lucro.

- Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à
cobertura de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento
médico-hospitalar necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de
transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter
sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade
– e não a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais,
foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico,
como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp 1053810/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/12/2009, DJe 15/03/2010)

CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO DE SAÚDE.
CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE COBERTURA DO
TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS MATERIAL E
MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação
de valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de
internação hospitalar.

2. O sistema normativo vigente permite às seguradoras fazer constar da apólice
de plano de saúde privado cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados

com o objeto da contratação, de modo a responder pelos riscos somente na
extensão contratada. Essas cláusulas meramente limitativas de riscos extensivos
ou adicionais relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém,
com cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio
objeto nuclear da contratação, as quais são abusivas.

3. Na espécie, a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia
que acometeu a segurada. Todavia, por meio de cláusula limitativa e abusiva,
reduziu os efeitos jurídicos dessa cobertura, ao estabelecer um valor máximo
para as despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do
contrato.

4. A cláusula em discussão não é meramente limitativa de extensão de risco, mas
abusiva, porque excludente da própria essência do risco assumido, devendo ser
decretada sua nulidade.

5. É de rigor o provimento do recurso especial, com a procedência da ação e a
improcedência da reconvenção, o que implica a condenação da seguradora ao
pagamento das mencionadas despesas médico-hospitalares, a título de danos
materiais, e dos danos morais decorrentes da injusta e abusiva recusa de
cobertura securitária, que causa aflição ao segurado.

6. Recurso especial provido. (REsp 735.750/SP, Rel. Ministro Raul Araújo,
Quarta Turma, julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012).

PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS.
IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ.

1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência
do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar
a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior.

2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à
concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos
fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA,
QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011)

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia.
Cláusula abusiva.

1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não
pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES
DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p.
265) gn

Distribuição automática em 04/03/2016 às 09:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR