Informações do processo 2015/0080796-0

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para Impugnação dos
EDcl:

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAIS NÃO

CONVENIADOS. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTS. 165, 458, II,
515, § 1º E 535 do CPC; 6º, III, 51, IV, 46, 47 e 54, § 4º, do CDC.
INEXISTÊNCIA. ACÓRDÃO QUE DECIDIU A LIDE DE FORMA
FUNDAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE SUA REVISÃO À LUZ
DA ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL
QUE PREVÊ O REEMBOLSO DE DESPESAS NÃO
CONTRATADAS, EM RAZÃO DE SUA MÁ REDAÇÃO E
VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E
INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR. ENUNCIADOS N. 5 E 7 DAS
SÚMULAS DESTA CORTE. ARRAZOADO RECURSAL QUE NÃO
REFUTA FUNDAMENTO SUFICIENTE E AUTÔNOMO DO
ACÓRDÃO. DEFICIÊNCIA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284
DO STF. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR SEGUIMENTO AO
RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento ao recurso especial
interposto por Aurélio Antonio Machado Julianellli e outro, com fundamento no art. 105, III, alíneas
a e c , da Constituição Federal, para impugnar acórdão do TJSP assim ementado (e-STJ, fls.
423-434):

PLANO DE SAÚDE Ação cominatória - Decisão que impôs à ré o custeio
de tratamento quimioterápico ao autor portador de câncer - Terapia
medicamentosa que pode ocorrer por via oral, intramuscular ou por soro Não
cabimento da tese da recorrente de que os medicamentos prescritos por
médico especializado não se enquadram como quimioterapia, por serem
ministrados de modo oral e na própria residência do paciente - Drogas de
aplicação altamente especializada, daí porque é possível considerá- Ias
embutidas na modalidade de tratamento coberto contratualmente Também
incabível negar cobertura ao paciente para realização do exame PET-SCAN,
necessário ao planejamento do melhor tratamento, ao fundamento de que o
procedimento não está amplamente assegurado pelo rol da Agência Nacional
de Saúde (ANS) - Demorados trâmites administrativos de classificação não
podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais -
Autor que, contudo, buscou médicos de livre escolha para o tratamento -
Impossibilidade de cobertura integral dos honorários de profissionais não
conveniados Devido o reembolso parcial das despesas efetuadas,
correspondente ao que despenderia a operadora de saúde com médicos
conveniados, em padrão de qualidade equivalente - Medida que evita o
enriquecimento sem causa do paciente, que não pode pretender cobertura de
médicos pelos quais não pagou - Recurso parcialmente provido.

Opostos embargos de declaração (e-STJ, fls. 437-447) foram rejeitados.

Nas suas razões de recurso especial, os recorrentes sustentaram ofensa aos arts. 165,
458, II, 515, § 1º e 535 do CPC; 6º, III, 51, IV, 46, 47 e 54, § 4º, do CDC, além de dissídio
jurisprudencial, pelos seguintes fundamentos: a) negativa de prestação jurisdicional e ausência de
fundamentação do acórdão; b) o acórdão não poderia considerar válido o direito de reembolso da
recorrida dos valores despendidos com honorários médicos, se reconheceu como confusa a cláusula
contratual que o estipulava; e c) a falta de clareza das cláusulas contratuais viola o princípio da
transparência e do direito subjetivo à informação do consumidor.

Contrarrazões ofertadas (e-STJ, fls. 508-516).

Brevemente relatado, decido.

Inicialmente cumpre afastar a alegação de ofensa aos arts. 165, 458, II, 515, § 1º e 535
do CPC, por ausência de fundamentação e contradição no acórdão recorrido.

Com efeito, o Tribunal local deu parcial provimento à apelação para determinar o
reembolso à recorrida dos valores que pagou a título de honorários aos médicos consultados pelos
recorrentes e que não faziam parte de sua rede credenciada. Eis os termos do voto condutor (e-STJ,
fls. 431-434):

6. Assiste razão à apelante, contudo, no que tange à alegação de que não está
obrigada a ressarcir integralmente os honorários de médicos não pertencentes
à sua rede credenciada.

É bem verdade que a cláusula 2.4. do contrato firmado entre as partes trata de
modo confuso o modo pelo qual se dá o reembolso de despesas médicas.

No entanto, em que pese a má redação da referida cláusula contratual, parece
claro que a ré não pode ser compelida a pagar a remuneração integral de
médicos escolhidos livremente pelo autor, fora de sua rede credenciada.

7. Reconheço a fundada preocupação do requerente em buscar os melhores
e mais capacitados profissionais para tratamento de sua saúde. Contudo,
reputo inadmissível que pague por determinado padrão de atendimento, mas
exija cobertura de padrão superior, em nítida afronta ao equilíbrio e
comutatividade do contrato de longa duração.

Como decidido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em caso
análogo, a limitação da internação do consumidor apenas a estabelecimentos
conveniados nada tem de abusiva, desde que cubra a moléstia prevista no
contrato (Apelação Cível n. 72.783 - São Paulo - 2ª Câmara de Direito
Privado - Relator Pereira da Silva - 02.03.99. V.U.).

Faz jus o demandante ao reembolso parcial das despesas com honorários
médicos, correspondente ao valor que despenderia a operadora do plano de

saúde junto ao médico conveniado em padrão equivalente de atendimento em
qualidade de atendimento para o tratamento proposto.

Não fosse assim, haveria manifesto enriquecimento sem causa da operadora,
que estaria exonerada do pagamento não somente das despesas do médico
não conveniado, como também das despesas que naturalmente teria de arcar,
se o paciente fizesse tratamento com profissional credenciado.

(...)

Dessa forma, se pediu o autor a cobertura das despesas dos médicos não
conveniados, nada impede o juiz de acolher em parte o pedido, para apenas
determinar a cobertura parcial, no valor que a ré despenderia para o custeio
da mesma moléstia com médicos conveniados.

(...)

A medida preserva o exato sinalágma do contrato não permitindo o
desequilíbrio em favor de qualquer das partes, matéria de ordem pública.

O cálculo será feito em execução por arbitramento, levando em conta o valor
que seria cobrado à época dos fatos por outros médicos conveniados e o
valor efetivamente cobrado pelos profissionais que atenderam o autor.

Opostos embargos de declaração pelos recorrentes com fins de prequestionamento
foram respondidos no termos da seguinte fundamentação (e-STJ, fls. 452-453):

O Acórdão bem delineou a questão posta a julgamento ao tocar e debater
todas as teses levantadas pelas partes, motivo pelo qual não há que se falar
em qualquer vício passível de saneamento.

O que disse o julgado e aqui se reafirma é que o ora embargante utilizou-se
de médicos não conveniados tendo plena ciência de que o reembolso seria
parcial e nos termos do contrato.

Inviável acolher a tese de que o cálculo do valor do reembolso é de difícil
intelecção. Embora o contrato faça menção a certas tabelas e indexadores,
simples consulta ao site ou ao serviço de atendimento dá plenas condições ao
usuário de conhecer as limitações do reembolso.

Como visto, apesar de rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi
suficientemente enfrentada pelo Colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma
fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão dos recorrentes.

Ademais, a jurisprudência desta Corte é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos
adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a
um, os argumentos utilizados pela parte. Nesse sentido é que se afirmou que o mero
descontentamento da parte recorrente com o resultado do julgado não caracteriza afronta ao art. 535
do CPC.

A propósito:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO. EXCEÇÃO DE
PRÉ-EXECUTIVIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO OU
CONTRADIÇÃO.

1. O artigo 535 do Código de Processo Civil dispõe sobre omissões,
obscuridades ou contradições existentes nos julgados. Trata-se, pois, de
recurso de fundamentação vinculada, restrito a situações em que se verifica a
existência dos vícios na lei indicados.

2. Afasta-se a violação do art. 535 do CPC quando o decisório está claro e
suficientemente fundamentado, decidindo integralmente a controvérsia.

[...].

4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag n. 1.176.665/RS, Relator o
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, DJe de
19/5/2011) .

Assim, se por um lado, cai por terra a pretensão recursal no sentido de nulidade do
acórdão recorrido por ofensa aos arts. 165, 458, II, 515, § 1º e 535 do CPC, por outro lado,
observa-se que o exame da insurgência no sentido de ser nula a cláusula contratual que prevê o
reembolso de despesas não contratadas, em razão de sua má redação e violação aos princípios da
transparência e informação do consumidor, esbarra nos enunciados n. 5 e 7 das Súmulas desta Corte.

Por fim, acrescente-se que, apesar de o aresto combatido ter afirmado ser "inviável
acolher a tese de que o cálculo do valor do reembolso é de difícil intelecção, já que simples consulta
ao site ou ao serviço de atendimento dá plenas condições ao usuário de conhecer as limitações do
reembolso" (e-STJ, fl. 453), a petição de recurso especial não refutou esse fundamento,
caracterizando deficiência em sua fundamentação a atrair a aplicação, por analogia, das Súmulas 283
e 284 do STF.

Ante o exposto, conheço do agravo para negar seguimento ao recurso especial.

Publique-se.

Brasília, 1º de fevereiro de 2016.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator