Informações do processo 2017/0210743-4

: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI

AGRAVANTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

ADVOGADO : NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341

AGRAVADO : ERMANTINA BEZERRA BRITO

ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL

A Quarta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do

voto da Sra. Ministra Relatora.

Trata-se de embargos de declaração opostos por GEAP Autogestão em Saúde em face

da seguinte decisão:

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão com a seguinte

ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO
CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EDEMA

MACULAR DIABÉTICO. TRATAMENTO. ROL ANS. NÃO
PREVISTO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA.
RESPONSABILIDADE DO PLANO. DANO MORAL.
REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E NÃO
PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação em tela rege-se pelas leis consumeristas, conforme súmula
469 do STJ.

2. No caso em análise, em razão de edema macular diabético com risco
de perda irreversível da visão conforme prescrição médica, a autora
requereu o custeio do tratamento negado em razão do plano de saúde
considera experimental a prescrição médica.

3. No caso em análise, ante a possibilidade de perda da visão aplica-se
o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura
nos casos de urgência.

4. Caracterizada como injustificada a negativa pelo Plano de Saúde,
responsável pelos custos do tratamento.

5. O desgaste a que foi submetida a autora no momento em que se
encontrava com sua integridade física abalada, com alto risco de perda
da visão, não pode ser considerada "mero dissabor do dia-a-dia",
ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral.

6. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do
ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o
seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas
das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo,
não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento
descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada,
a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos
constitucionalmente. Portanto, adequado o valor arbitrado.

7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
Alega-se violação dos artigos 1º, II, 35-F e 35-G da Lei 9.656/98 e 186, 927
e 944 do Código Civil, ao argumento de que nos planos de saúde autogeridos
não incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo
certo que, se devida, a indenização por dano moral é exorbitante.
Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

A recorrente, por negativa de cobertura de tratamento de saúde nos moldes
indicados pelo médico, foi condenada ao pagamento de dano moral no valor
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (e-STJ, fl. 306).

A irresignação, em torno da alegação de inaplicabilidade do Código de
Defesa do Consumidor, volta-se, na verdade, contra a determinação de

custeio de tratamento que não estaria incluído no contrato.

Já decidiu esta Corte que o plano de saúde pode, com certa margem, dispor
sobre as doenças que serão ou não cobertas, mas não pode decidir qual
tratamento deverá ser ministrado ao paciente, o que cabe exclusivamente ao
profissional de saúde, sendo certo que a indenização, a par de ser devida, não
comporta reexame na estreita via do recurso especial, à míngua de

exorbitância no montante fixado.

Assim:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA
INDEVIDA. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO
FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. VALOR DA
INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E
DA RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que
impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do
que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

2. No caso concreto, o Tribunal concluiu ter havido recusa indevida,
por parte da operadora de plano de saúde, em custear tratamento
médico da agravada, e que sua conduta causou dano moral passível de
indenização. Alterar esse entendimento demandaria o revolvimento de
fatos e provas, vedado em recurso especial.

3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante
o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta
Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a
revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se
mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1133042/PB, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS

FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe

19/12/2017)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. ARTIGO 1.021, § 1º,

DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO HOME CARE.

RECOMENDADO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ.

1. Nos termos do artigo 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil/2015

é inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente

os fundamentos da decisão agravada.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem

cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os

procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da

enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ.

3. Agravo interno não conhecido.

(AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL

GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe

18/12/2017)

O Tribunal distrital, no caso dos autos, concluiu "que o plano pode negar-se a
cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência

mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será

adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, a quem

cabe definir o melhor método" (e-STJ, fl. 365), no que andou de acordo com

o entendimento desta Casa.

Diante do exposto, nego seguimento ao recurso especial. Elevam-se em 10%
(dez por cento), a incidir sobre o próprio valor, os honorários fixados em

favor dos agravados, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo

Civil.

Intimem-se.

A embargante afirma que a decisão é omissa, porquanto não teria analisado o

argumento de que não há relação de consumo entre as partes.

Pede o acolhimento do recurso que, embora intimada a parte contrária, não foi

respondido.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

Somente questões imprescindíveis ao julgamento da causa devem ser apreciadas pelos
órgãos do Poder Judiciário.

A existência ou não de relação de consumo é irrelevante na hipótese, porquanto ainda
que inexistente, o plano de saúde não pode se substituir ao profissional da área para impedir o

tratamento por este recomendado.

A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS

MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL.

NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE

AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS

AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO

ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS

CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO

CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR

ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE

MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e
concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante

o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do

Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na

conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar

cobertura de tratamento ao usuário final. 3.

O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual
ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática.

Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa

do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de

autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão

ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a

incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas

ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e

respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde,
independente da incidência das normas consumeristas, é dever da

operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao

usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário

acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de

Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as

relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a

eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que

deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados

anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão com a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL.
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. EDEMA MACULAR DIABÉTICO.

TRATAMENTO. ROL ANS. NÃO PREVISTO. NEGATIVA DE

COBERTURA. URGÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO PLANO.

DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO

CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação em tela rege-se pelas leis consumeristas, conforme súmula 469

do STJ.

2. No caso em análise, em razão de edema macular diabético com risco de
perda irreversível da visão conforme prescrição médica, a autora requereu o

custeio do tratamento negado em razão do plano de saúde considera

experimental a prescrição médica.

3. No caso em análise, ante a possibilidade de perda da visão aplica-se o
artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros

privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos

casos de urgência.

4. Caracterizada como injustificada a negativa pelo Plano de Saúde,

responsável pelos custos do tratamento.

5. O desgaste a que foi submetida a autora no momento em que se

encontrava com sua integridade física abalada, com alto risco de perda da

visão, não pode ser considerada "mero dissabor do dia-a-dia", ensejando, na

hipótese, reparação de ordem moral.

6. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido,
proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento.

Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de

evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor

irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a

inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas,
preceitos garantidos constitucionalmente. Portanto, adequado o valor

arbitrado.

7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
Alega-se violação dos artigos 1º, II, 35-F e 35-G da Lei 9.656/98 e 186, 927 e 944 do
Código Civil, ao argumento de que nos planos de saúde autogeridos não incidem as disposições do
Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que, se devida, a indenização por dano moral é

exorbitante.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

A recorrente, por negativa de cobertura de tratamento de saúde nos moldes indicados
pelo médico, foi condenada ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
(e-STJ, fl. 306).

A irresignação, em torno da alegação de inaplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor, volta-se, na verdade, contra a determinação de custeio de tratamento que não estaria
incluído no contrato.

Já decidiu esta Corte que o plano de saúde pode, com certa margem, dispor sobre as
doenças que serão ou não cobertas, mas não pode decidir qual tratamento deverá ser ministrado ao
paciente, o que cabe exclusivamente ao profissional de saúde, sendo certo que a indenização, a par de
ser devida, não comporta reexame na estreita via do recurso especial, à míngua de exorbitância no

montante fixado.

Assim:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.

REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS

AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.

7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. DECISÃO

MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem

incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a

Súmula n. 7 do STJ.

2. No caso concreto, o Tribunal concluiu ter havido recusa indevida, por

parte da operadora de plano de saúde, em custear tratamento médico da
agravada, e que sua conduta causou dano moral passível de indenização.

Alterar esse entendimento demandaria o revolvimento de fatos e provas,

vedado em recurso especial.

3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o
valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte
permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso,

o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a

justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1133042/PB, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS

FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 19/12/2017)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. ARTIGO 1.021, § 1º, DO

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO HOME CARE. RECOMENDADO

POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ.

1. Nos termos do artigo 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil/2015 é
inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente os

fundamentos da decisão agravada.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não
lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e
técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Precedentes. Súmula n° 83/STJ.

3. Agravo interno não conhecido.

(AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,

QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

O Tribunal distrital, no caso dos autos, concluiu "que o plano pode negar-se a cobrir
determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não
pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico

assistente, a quem cabe definir o melhor método" (e-STJ, fl. 365), no que andou de acordo com o

entendimento desta Casa.

Diante do exposto, nego seguimento ao recurso especial. Elevam-se em 10% (dez por
cento), a incidir sobre o próprio valor, os honorários fixados em favor dos agravados, nos termos do

artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Intimem-se.

Brasília (DF), 27 de fevereiro de 2018.

MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
Relatora