Informações do processo 2018/0093758-0

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados.
Nas razões do especial, a agravante aponta violação dos arts. 1.022 do Código de
Processo Civil de 2015; 6°, III e VIII, 46, 47, 51, IV, § 1°, e 54, § 4°, do Código de Defesa do
Consumidor; 12, III, "c", da Lei n. 9.656/1998, assim como divergência jurisprudencial. Sustenta
negativa de prestação jurisdicional. Alega que o reembolso das despesas médicas e honorários

médicos deveria ser integral.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

Destaca-se que a decisão recorrida foi publicada depois da entrada em vigor da Lei n.
13.105 de 2015, estando o recurso sujeito aos requisitos de admissibilidade do novo Código de
Processo Civil, conforme Enunciado Administrativo 3/2016 desta Corte.

No que se refere à preliminar suscitada, relacionada à negativa de prestação
jurisdicional, não observo omissão, contradição ou obscuridade no acórdão, senão julgamento
contrário aos interesses da recorrente, o que não autoriza, por si só, o acolhimento de embargos de
declaração e nem sua rejeição importa em violação à sua norma de regência.

O Tribunal de origem deixou consignado o seguinte (e-STJ, fls. 533-534):

Por sua vez, no concernente ao recurso interposto pelos autores, voltados ao
reembolso total das despesas médicas suportadas, razão também não lhes

assiste (fls. 466/474), pois, como definido pelo decisum tais despesas deverão

ser restituidas, contudo,no limite previsto contratualmente.

Nesse aspecto a questão restou bem resolvida pelo juizo "a quo", já que
existindo médicos credenciados junto ao convênio, aptos ao atendimento

necessário à demandante, não se mostra razoável à busca de outros

profissionais, de forma particular, e pretender que a operadora arque com tais

despesas.

Desse modo, havendo optado os demandantes por utilizar serviços de
profissional não credenciado para o atendimento da coautora, não há que se

falar em obrigação contratual da ré em custear a totalidade dos valores gastos

a titulo particular.

Com efeito, à luz do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, o reembolso
das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado
somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de
estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da

operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de

serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Confiram abaixo os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO

CARACTERIZAÇÃO. IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO

ACÓRDÃO RECORRIDO. AUSÊNCIA. SÚMULA 283/STF. AGRAVO

NÃO PROVIDO.

1. Não se constata a alegada violação ao art. 535 do CPC/73, na medida em

que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe

foram submetidas.

2. Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula

que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde.

3. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, quanto à

imprescindibilidade de dilação probatória para aferir a natureza abusiva do

percentual de reembolso, demandaria o revolvimento de suporte

fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a

teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

4. O agravante não impugnou o fundamento utilizado pelo acórdão recorrido

de que, "caso tivesse dúvida a respeito do percentual, deveria ter consultado

previamente o plano assim que teve acesso aos orçamentos dos serviços

prestados (fls. 45/48) e da informação de que o plano não cobria

integralmente as despesas (fls. 49); se não o fez não cabe imputar ao apelado

culpa por sua conduta desidiosa" (e-STJ, fls. 358/359), o que atrai, na

hipótese, a incidência, por analogia, da Súmula 283 do Supremo Tribunal

Federal.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1.408.219/MG, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES, DESEMBARGADOR

CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO, QUARTA TURMA, julgado em

20.2.2018, DJe 27.2.2018.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO

EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES. LAUDO PERICIAL INDICANDO QUE A REDE

CREDENCIADA QUE NÃO OSTENTAVAM CONDIÇÕES DE
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM IDÊNTICA

QUALIDADE E SEGURANÇA EM RELAÇÃO AO ELEITO PELA

AGRAVADA. REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS. SÚMULA 7

DO STJ. MATÉRIA FÁTICA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o art. 12, inciso VI, da

Lei 9.656/98, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas

efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não

conveniado somente é admitido em casos excepcionais.

2. O acórdão estadual, amparado no laudo pericial, permitiu o reembolso

parcial do procedimento cirúrgico realizado pela usuária do plano de saúde

em rede não credenciada, devido a gravidade da enfermidade enfrentada pela

agravada.

3. A reforma do aresto hostilizado, demandaria alteração das premissas
fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento

das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial.

Incidência da Súmula 7 do STJ.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.141.313/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em

5.12.2017, DJe 13.12.2017.)
Neste caso, observo que a Corte estadual concluiu que havia médicos credenciados
junto ao convênio, aptos ao atendimento necessário à ora demandante, não se mostrando razoável a
busca de outros profissionais de forma particular, julgando, portanto, a causa em sintonia com a

jurisprudência desta Corte, ao decidir que a parte ora recorrente deverá ser reembolsada parcialmente,
observando os limites contratuais.

Incide, no caso, o óbice da Súmula 83 do STJ, aplicável aos recursos interpostos por

ambas as alíneas.

Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Intimem-se.
Brasília (DF), 13 de junho de 2018.

MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
Relatora

KARINA ZAIA SALMEN SILVA - SP141173

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por AMIL SAÚDE LTDA. contra decisão que

inadmitiu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, impugnando

acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 526):

APELAÇÃO. Cominatória cumulada com indenização por danos materiais.