Informações do processo 2015/0074883-5

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para Impugnação dos
EDcl:

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE EXAME (PET-SCAN ONCOLÓGICO) E RESSARCIMENTO DE
VALORES PAGOS PELA SEGURADA À INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.
1. AGRAVO DA SEGURADORA. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA.
PRAZO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. 2. RECURSO DA AUTORA.
PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM
O TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO À COBERTURA
FIRMADA NO CONTRATO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO
STJ. AGRAVOS NÃO PROVIDOS.

DECISÃO

Trata-se de agravos em recurso especial interpostos por KATIA STEVANATTO
SAMPAIO e por SUL AMÉRICA SEGURO SAUDE S/A., contra decisão do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, que negou seguimento a recursos especiais interpostos com base no art. 105,
III, a , da Constituição Federal, ao fundamento de inexistência de violação do art. 535 do CPC e pela
incidência da Súmula nº 7 do STJ.

Em suas razões ambas as agravantes alegam que o recurso reúne todos os requisitos
necessários à admissibilidade, uma vez que remanesce ponto omisso no acórdão; que houve menção
expressa dos dispositivos de lei tidos por violados e que descabido o óbice sumular aplicado, uma vez
que não pretendem reexame de matéria fática.

Contraminutas apresentadas (e-STJ. fls. 654-658 e 660-670).

É o relatório.

DECIDO.

Versam os autos sobre ação cominatória c/c indenização por danos morais ajuizada
por KATIA STEVANATTO SAMPAIO contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, julgada
parcialmente procedente, a fim de condenar a demandada a arcar com as despesas da autora com
medicamentos quimioterápicos prescritos pelo médico que a assiste e exame PET SCAN, cujo valor
deverá ser apurado em liquidação de sentença, e negar o pedido de condenação da ré a fornecer
integral cobertura ao tratamento oncológico, no Hospital Sírio Libanês, declarando o direito da autora
ao reembolso das despesas contraídas com o mencionado estabelecimento hospitalar, respeitados os
limites do contrato.

Interpostas apelações, o Tribunal local lhes negou seguimento, mantendo a
sentença guerreada, em acórdão assim ementado:

Plano de Saúde Coletivo. Prescrição. Inocorrência de prescrição ânua
que, no caso, é decenal. Inteligência do art. 205 do Código Civil.
Precedentes Jurisprudenciais. Plano de Saúde. Apelação. Paciente
diagnosticada cm câncer de pulmão e que se utilizou de hospital não
credenciado. Negativa de cobertura a exame e de medicamentos
necessários para tratamento quimioterápico. Justificativa de tratamento
experimental, bem como não constar no rol de procedimentos de
cobertura da ANS. Recusa abusiva e ilegal. Negativa de cobertura de
exame e medicamentos necessários ao tratamento quimioterápico.
Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Reembolso
parcial. Recusa ao reembolso das despesas, limitadas, porém, aos
critérios previstos no contrato. Incidência do art. 252 do Regimento
Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sentença mantida, recursos
não providos (e-STJ, fl. 534).

Embargos de declaração rejeitados (e-STJ, fls. 569-571).

Nas razões do apelo especial, a Seguradora alega violação do art. 206, II, alínea b,
do Código Civil, sustentando, em suma, a ocorrência da prescrição.

A parte autora, por sua vez, manejou recurso especial, no qual alega ofensa ao art.
12, II, d, da Lei nº 9.656/98, 39, V, e 51, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, pugnando pela
cobertura integral do tratamento oncológico que se viu submetida.

Os recursos, no entanto, não merecem acolhimento.

1. Do recurso da seguradora

No que tange a prescrição, a Corte de origem assim se manifestou:

Segundo a jurisprudência desta Casa, a hipótese é de prazo prescricional
decenal, conforme art. 205 do Código Civil.

[...].

No presente caso, a autora pleiteia o reembolso decorrente da recusa de
cobertura integral do tratamento oncológico no Hospital Sírio Libanês.
Tendo em vista que o tratamento da autora foi anterior a setembro de
2010 e a negativa de cobertura de procedimentos, exames e medicamente
pela ré, certamente se deu posterior à emissão das notas fiscais pelo
nosocômio e que a presente ação foi ajuizada em 26 de agosto de 2011,
não há falar em prescrição, pois não está decorrido o prazo de 10 (dez)
anos previsto no art. 205 do Código Civil (e-STJ, fls. 536).

Tal entendimento está em conformidade com a orientação firmada nesta Corte,

conforme precedente abaixo destacado:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE
COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO
FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS
DE MORA.

1.- A ação de ressarcimento por despesas que só foram realizadas em
razão de suposto descumprimento do contrato de prestação de serviços
de saúde, hipótese sem previsão legal específica, atrai a incidência do
prazo de prescrição geral de 10 (dez) anos, previsto no art. 205 do
Código Civil, e não o de 3 (três) anos, arrolado no art. 206, § 3º, V, cujo
prazo começa a fluir a partir da data de sua vigência (11.1.2003),
respeitada a regra de transição prevista no art. 2.028.

[...].

5.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 300.337/ES, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira
Turma, DJe 20/6/2013).

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. CIRURGIA
CARDÍACA. AFASTAMENTO DA PRESCRIÇÃO.

NECESSIDADE DO RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA O
PROSSEGUIMENTO DA AÇÃO.

1.- Reconhecimento pelo Acórdão embargado de que o prazo
prescricional para a ação de ressarcimento de despesas realizadas com
cirurgia cardíaca é de 10 (dez) anos, uma vez que a relação
controvertida é de natureza contratual.

[...].

3.- Embargos de Declaração acolhidos, apenas com fins de
esclarecimento, mantida, contudo, a conclusão do julgado.

(EDcl no REsp 1176320/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira
Turma, j. 14/05/2013, DJe 05/06/2013

Confiram-se, ainda, os seguintes julgados: AgRg no AREsp 268.154/RJ, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 14/2/2014,
REsp 995.995/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 16/11/2010.

Incide, portanto, a Súmula nº 83/STJ.

2. Do recurso da parte autora

O Tribunal local, soberano na análise dos fatos da causa, houve por bem manter a
sentença que deferiu o reembolso das despesas havidas com o tratamento oncológico da autora,

limitando-o, contudo, à cobertura firmada no contrato, adotando, para tanto, as seguintes razões:

No que tange ao reembolso das despesas, sem razão a autora quanto ao
custeio integral do tratamento.

No presente caso, a autora optou em realizar seu tratamento oncológico
através do Hospital Sírio Libanês, o qual não faz parte da rede
credenciada pelo plano contratado, o que já era de conhecimento da
autora desde a contratação do seguro saúde coletivo, em 1º de outubro
de 2005.

O contrato prevê expressamente a cobertura de tratamento
médico-hospitalar na rede referenciada, cujo pagamento é realizado
diretamente pela seguradora ao profissional ou estabelecimento
credenciado, ou, fora dela, cujo pagamento é efetuado através de
reembolso ao segurado nos limites previstos no contrato (...), não
havendo nenhuma ilegalidade na pactuação do limite de reembolso.

O critério posto no contrato é claro e equilibrado, razão pela qual não se
cogita violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, a autora tem direito ao reembolso dos procedimentos,
medicamentes e exames realizados para seu tratamento oncológico,
mediante prescrição médica, porém, o reembolso deverá ser feito de
acordo com os limites previstos no contrato.

O mencionado "acordo comercial" que lhe daria direito ao reembolso
integral não consta de qualquer documento juntado aos autos (e-STJ, fls.
541).

Dessa forma, para adotar conclusão diversa da que chegou o eg. Tribunal a quo ,
seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório carreado aos autos, procedimento
sabidamente inviável na instância especial, a teor do que dispõem as Súmulas nºs 5 e 7 desta Corte.

A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso
especial.

A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nestas condições, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília/DF, 29 de abril de 2015.

MINISTRO MOURA RIBEIRO

Relator

Em razão do pedido de intimação exclusiva em nome do Dr. Alberto Márcio de Carvalho (e-STJ FL.
629).

Ficam as partes interessadas intimadas para pagar as despesas de extração de Carta de Sentença A
SER COMPOSTA DE TODAS AS PEÇAS dos autos da Sentença Estrangeira. Para essa
providência, consultar o andamento processual.

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO
MÉDICO. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. REFORMA DO
JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO
FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES
DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A beneficiária do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de
modificar a conclusão adotada, que negou provimento ao agravo em recurso
especial em razão da incidência das Súmulas nºs 5 e 7 desta Corte.

2. Para infirmar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca da
validade da cláusula contratual (que prevê, expressamente, nos casos em que
realizado o tratamento médico-hospitalar fora da rede credenciada, o reembolso
ao segurado nos limites previstos no contrato ), seria inevitável o revolvimento
do arcabouço fático-probatório carreado aos autos e a interpretação do contrato
de plano de saúde, procedimento sabidamente inviável na instância especial.

3. Agravo regimental não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Senhores Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade,
em negar provimento ao agravo regimental, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva
(Presidente) e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator.

Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

Brasília (DF), 18 de junho de 2015(Data do Julgamento)

MINISTRO MOURA RIBEIRO

Os

A Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo regimental, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Agravado para Impugnação do
AgRg:

Os processos abaixo relacionados encontram-se com Vista ao Embargado para Impugnação dos
EDcl:

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE EXAME (PET-SCAN ONCOLÓGICO) E RESSARCIMENTO DE
VALORES PAGOS PELA SEGURADA À INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.
1. AGRAVO DA SEGURADORA. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA.
PRAZO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. 2. RECURSO DA AUTORA.
PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM
O TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO À COBERTURA
FIRMADA NO CONTRATO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO
STJ. AGRAVOS NÃO PROVIDOS.

Trata-se de agravos em recurso especial interpostos por KATIA STEVANATTO
SAMPAIO e por SUL AMÉRICA SEGURO SAUDE S/A., contra decisão do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, que negou seguimento a recursos especiais interpostos com base no art. 105,
III, a , da Constituição Federal, ao fundamento de inexistência de violação do art. 535 do CPC e pela
incidência da Súmula nº 7 do STJ.

Em suas razões ambas as agravantes alegam que o recurso reúne todos os requisitos
necessários à admissibilidade, uma vez que remanesce ponto omisso no acórdão; que houve menção

expressa dos dispositivos de lei tidos por violados e que descabido o óbice sumular aplicado, uma vez
que não pretendem reexame de matéria fática.

Contraminutas apresentadas (e-STJ. fls. 654-658 e 660-670).

É o relatório.

DECIDO.

Versam os autos sobre ação cominatória c/c indenização por danos morais ajuizada
por KATIA STEVANATTO SAMPAIO contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, julgada
parcialmente procedente, a fim de condenar a demandada a arcar com as despesas da autora com
medicamentos quimioterápicos prescritos pelo médico que a assiste e exame PET SCAN, cujo valor
deverá ser apurado em liquidação de sentença, e negar o pedido de condenação da ré a fornecer
integral cobertura ao tratamento oncológico, no Hospital Sírio Libanês, declarando o direito da autora
ao reembolso das despesas contraídas com o mencionado estabelecimento hospitalar, respeitados os
limites do contrato.

Interpostas apelações, o Tribunal local lhes negou seguimento, mantendo a
sentença guerreada, em acórdão assim ementado:

Plano de Saúde Coletivo. Prescrição. Inocorrência de prescrição ânua
que, no caso, é decenal. Inteligência do art. 205 do Código Civil.
Precedentes Jurisprudenciais. Plano de Saúde. Apelação. Paciente
diagnosticada cm câncer de pulmão e que se utilizou de hospital não
credenciado. Negativa de cobertura a exame e de medicamentos
necessários para tratamento quimioterápico. Justificativa de tratamento
experimental, bem como não constar no rol de procedimentos de
cobertura da ANS. Recusa abusiva e ilegal. Negativa de cobertura de
exame e medicamentos necessários ao tratamento quimioterápico.
Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Reembolso
parcial. Recusa ao reembolso das despesas, limitadas, porém, aos
critérios previstos no contrato. Incidência do art. 252 do Regimento
Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sentença mantida, recursos
não providos  (e-STJ, fl. 534).

Embargos de declaração rejeitados (e-STJ, fls. 569-571).

Nas razões do apelo especial, a Seguradora alega violação do art. 206, II, alínea b,
do Código Civil, sustentando, em suma, a ocorrência da prescrição.

A parte autora, por sua vez, manejou recurso especial, no qual alega ofensa ao art.
12, II, d, da Lei nº 9.656/98, 39, V, e 51, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, pugnando pela
cobertura integral do tratamento oncológico que se viu submetida.

Os recursos, no entanto, não merecem acolhimento.

1. Do recurso da seguradora

No que tange a prescrição, a Corte de origem assim se manifestou:

Segundo a jurisprudência desta Casa, a hipótese é de prazo prescricional
decenal, conforme art. 205 do Código Civil.

[...].

No presente caso, a autora pleiteia o reembolso decorrente da recusa de
cobertura integral do tratamento oncológico no Hospital Sírio Libanês.
Tendo em vista que o tratamento da autora foi anterior a setembro de
2010 e a negativa de cobertura de procedimentos, exames e medicamente
pela ré, certamente se deu posterior à emissão das notas fiscais pelo
nosocômio e que a presente ação foi ajuizada em 26 de agosto de 2011,
não há falar em prescrição, pois não está decorrido o prazo de 10 (dez)
anos previsto no art. 205 do Código Civil  (e-STJ, fls. 536).

Tal entendimento está em conformidade com a orientação firmada nesta Corte,
conforme precedente abaixo destacado:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE
COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO
FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS
DE MORA.

1.- A ação de ressarcimento por despesas que só foram realizadas em
razão de suposto descumprimento do contrato de prestação de serviços
de saúde, hipótese sem previsão legal específica, atrai a incidência do
prazo de prescrição geral de 10 (dez) anos, previsto no art. 205 do
Código Civil, e não o de 3 (três) anos, arrolado no art. 206, § 3º, V, cujo
prazo começa a fluir a partir da data de sua vigência (11.1.2003),
respeitada a regra de transição prevista no art. 2.028.

[...].

5.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 300.337/ES, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira
Turma, DJe 20/6/2013).

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. CIRURGIA
CARDÍACA. AFASTAMENTO DA PRESCRIÇÃO.

NECESSIDADE DO RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA O
PROSSEGUIMENTO DA AÇÃO.

1.- Reconhecimento pelo Acórdão embargado de que o prazo
prescricional para a ação de ressarcimento de despesas realizadas com
cirurgia cardíaca é de 10 (dez) anos , uma vez que a relação

controvertida é de natureza contratual.

[...].

3.- Embargos de Declaração acolhidos, apenas com fins de
esclarecimento, mantida, contudo, a conclusão do julgado.

(EDcl no REsp 1176320/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira
Turma, j. 14/05/2013, DJe 05/06/2013

Confiram-se, ainda, os seguintes julgados: AgRg no AREsp 268.154/RJ, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 14/2/2014,
REsp 995.995/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 16/11/2010.

Incide, portanto, a Súmula nº 83/STJ.

2. Do recurso da parte autora

O Tribunal local, soberano na análise dos fatos da causa, houve por bem manter a
sentença que deferiu o reembolso das despesas havidas com o tratamento oncológico da autora,
limitando-o, contudo, à cobertura firmada no contrato, adotando, para tanto, as seguintes razões:

No que tange ao reembolso das despesas, sem razão a autora quanto ao
custeio integral do tratamento.

No presente caso, a autora optou em realizar seu tratamento oncológico
através do Hospital Sírio Libanês, o qual não faz parte da rede
credenciada pelo plano contratado, o que já era de conhecimento da
autora desde a contratação do seguro saúde coletivo, em 1º de outubro
de 2005.

O contrato prevê expressamente a cobertura de tratamento
médico-hospitalar na rede referenciada, cujo pagamento é realizado
diretamente pela seguradora ao profissional ou estabelecimento
credenciado, ou, fora dela, cujo pagamento é efetuado através de
reembolso ao segurado nos limites previstos no contrato (...), não
havendo nenhuma ilegalidade na pactuação do limite de reembolso.

O critério posto no contrato é claro e equilibrado, razão pela qual não se
cogita violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, a autora tem direito ao reembolso dos procedimentos,
medicamentes e exames realizados para seu tratamento oncológico,
mediante prescrição médica, porém, o reembolso deverá ser feito de
acordo com os limites previstos no contrato.

O mencionado "acordo comercial" que lhe daria direito ao reembolso
integral não consta de qualquer documento juntado aos autos  (e-STJ, fls.
541).

Dessa forma, para adotar conclusão diversa da que chegou o eg. Tribunal a quo ,
seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório carreado aos autos, procedimento

sabidamente inviável na instância especial, a teor do que dispõem as Súmulas nºs 5 e 7 desta Corte.

A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso
especial.

A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nestas condições, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília/DF, 29 de abril de 2015.

MINISTRO MOURA RIBEIRO

Relator

Foram distribuídos automaticamente nesta data, pelo sistema de processamento de dados, os
seguintes feitos:

Distribuição automática em 27/04/2015 às 14:00
CONCLUSÃO AO MINISTRO RELATOR