Superior Tribunal de Justiça 22/11/2024 | STJ

custeio do medicamento objeto desta ação; e

ii) condenar a agravante ao pagamento de compensação por danos morais, no
importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Acórdão recorrido: negou provimento à apelação interposta pela

agravante, nos termos da seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO COM
MEDICAMENTO REBLOZYL (LUSPATERCEPTE). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
SÍNDROME MIELODISPLÁSICA COM CITOPENIA (CID 10 - D46). NEGATIVA DE
COBERTURA. ILICITUDE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO – Lei nº
14.454/2022. OBJETIVO DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE,
PELO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM.
CABIMENTO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. O cerne da controvérsia recursal é se a operadora de saúde é obrigada (ou não) a
custear o tratamento da parte autora com a medicação REBLOZYL (LUSPATERCEPTE)
a cada 3 semanas, com dosagem 1mg por quilograma do paciente, sendo o uso
contínuo (sic)

2. O plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento/medicamento
prescrito pelo médico, cabendo a este profissional definir qual é o melhor
tratamento para o Segurado. Somado a isso, o que importa é a existência de
cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não
importando a forma como o tratamento será ministrado.

3. Tal conjuntura é fundamental ao deslinde da controvérsia, uma vez que, havendo
cobertura para a doença, deve ser providenciado pela Operadora de Plano de Saúde
o tratamento mais moderno e adequado ao beneficiário, preservando-se, assim, a
extensão dos direitos do consumidor.

4. Embora não aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde administrados por entidades de autogestão, o teor da Súmula 608 do STJ
na espécie, vigoram, no entanto, as normas e princípios básicos previstos no Código
Civil pátrio e nas Normas de Introdução ao Direito Brasileiro, dentre eles, o princípio
da função social do contrato, da boa-fé contratual e do equilíbrio contratual, bem
como os princípios da confiança e da segurança jurídica.

5. A recusa de cobertura baseada no argumento da não previsão do tratamento no
rol da ANS contraria a boa-fé objetiva que deve qualificar as relações contratuais,
mormente as de adesão, sendo manifestamente abusiva. Tal rol, ademais, não pode
mais ser considerado taxativo, sobretudo após a vigência da Lei nº 14.454, de 21 de
setembro de 2022, que ampliou a obrigatoriedade de cobertura para tratamento ou
procedimento não previsto no rol, de conformidade com o art. 13 do referido
diploma legal.

6. A negativa de cobertura de exame imprescindível para o acompanhamento do
quadro de saúde e verificação de progressão da doença, além de se revelar
irregular, gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já
se encontra debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se
falar, assim, em mero aborrecimento.

7. É preciso buscar o equilíbrio, o que, no caso, deve ser mantido o valor dos danos
morais fixado na sentença de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atendendo-se dessa