Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

"O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de
cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente
exemplificativo, não plano se de admitindo restrição imposta no contrato de
saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação
da saúde do beneficiário." (Aglnt no AREsp n. 1134753/CE, Quarta Turma,
Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 30-5-2018).

ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. REDI STRIBUIÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA
REFORMADA, EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 242-261), a recorrente alegou a
violação dos arts. 10, § 4°, da Lei n. 9.656/1998; 4°, inciso III, da Lei n. 9.961/2000; e
421 do Código Civil de 2002, bem como a existência de dissídio jurisprudencial.

Sustentou, em síntese, a possibilidade e a legalidade das limitações e
restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se
mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos, aduzindo a taxatividade
do rol da ANS.

O Tribunal local não admitiu o processamento do recurso especial ante a
ausência de violação dos artigos apontados; e a incidência das Súmulas n. 5, 7 e 83 do
STJ (e-STJ, fls. 353-358).

Brevemente relatado, decido.

O acórdão recorrido, ao julgar a apelação, assim concluiu (e-STJ, fls. 235-
238):

Trata-se de ação de ressarcimento por danos materiais, cumulada com
indenização por danos morais, fundada na inércia da operadora ré em
patrocinar procedimento cirúrgico de gastroplastica (bariátrica), destinada ao
tratamento da autora.

Insta destacar, inicialmente, a inaplicabilidade da legislação consumerista à
espécie, pois, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ),
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" — e a
requerida, sociedade civil sem fins lucrativos, enquadra-se à exceção.

A despeito da não incidência da Lei Protetiva no caso sub judice, a
pretensão autoral encontra guarida, ainda assim, na orientação
jurisprudencial arraigada sobre o tema, bem assim nas disposições do
Código Civil e da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos privados de
assistência à saúde.

Preliminarmente, sustenta a ré a necessidade de improcedência da ação,
ante a ausência de interesse processual da autora, sob a justificativa de que
a "recorrente estava dentro do prazo para análise da solicitação de
cobertura", sendo realizado o procedimento cirúrgico pretendido neste
ínterim.

A pretensão aventada, confundindo-se com o mérito, passará a ser
analisada de forma conjunta com este.

(...)

Em que pese alegar a ré que não houve negativa de realização do
procedimento pretendido, porquanto ainda vigente o prazo para análise do