Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO.

1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição
contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem
limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos
experimentais. Precedentes.

2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir
tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão
recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de
saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-
probatório. Incidência da súmula 7/STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.014.782/AC, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido
contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão,
Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora
agravante.

Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira
Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol
de procedimentos.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL.
PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA
TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de
degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método
proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia
anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando
a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali
não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta
pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não
previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente
já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de
autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa
do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do
contrato.