Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

mesmo, não há falar em ausência de interesse processual da autora.

Isso porque, à luz do entendimento desta Corte, chancelado pela
jurisprudência do STJ, "o rol de procedimentos previstos nas Resoluções
Normativas da ANS não indica, de forma taxativa e exaustiva, os tratamentos
que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, ao revés, dispõe as
coberturas mínimas que nele devem constar" (AI n. 4010761-
86.2017.8.24.0000, de Itajaí, Rela. Desa. Cláudia Lambert de Faria, j. 21-11-
2017).

No mesmo trilhar: STJ, Aglnt no AREsp n. 1134753/CE, Quarta Turma, Rel.
Min. Lázaro Guimarães, DJe 30-5-2018.

Dessarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das
coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, sopesado o caráter
meramente exemplificativo da enumeração — seja dos procedimentos, seja
das diretrizes de utilização — culmina por desvirtuar a função social do plano
(art. 421, caput, do CC), contratado justamente para prover assistência à
saúde do beneficiário.

Ademais, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS 387/2015,
vigente à época dos fatos, continha previsão para o tratamento da
enfermidade da requerente, inclusive por meio do procedimento buscado —
"Gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica
(com diretriz de utilização)", vide sítio eletrônico:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consun
p. 49. De tal sorte que o mero descumprimento das diretrizes de
utilização referenciadas pela ANS não é bastante a eximir a operadora ré de
arcar com os custos da terapêutica, notadamente sopesado, reitera-se, a
índole não exaustiva das citadas orientações.

Parte-se da premissa, portanto, de que a assistência prestada pela requerida
engloba o procedimento buscado nesta lide, mesmo porque o STJ tem se
posicionado pela possibilidade de as operadoras estipularem tão só quais
doenças serão, ou não, objeto de cobertura, ao passo que a definição dos
tratamentos indispensáveis à cura do paciente refoge da sua alçada, pois de
competência estrita do profissional médico.

(...)

Forçoso salientar, por relevante, que a técnica solicitada pela autora nem
sequer é objeto de específica exclusão no plano de saúde contratado, haja
vista nada constar a respeito na Cláusula 9' — Dos Serviços e Despesas
Não Cobertos, art. 33 (fls. 133/135).

(...)

Sob qualquer ótica, portanto, emerge assentada a ilicitude da negativa
desferida pela operadora ré, conquanto não tenha negado formalmente, em
sede administrativa, o pleito exordial, quedou-se inerte quando do pedido de
reembolso buscado pela autora.

Ao que se depreende das razões supracitadas, a Corte estadual aplicou o
entendimento firmado no âmbito desta Turma, no sentido de que, embora as
operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, "a
definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se
o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento
terapêutico adequado" (AgInt no AREsp n. 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria