Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).

Com efeito, consoante a orientação da Terceira Turma do STJ, "não é
cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário
à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o
"fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não
significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois,
tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico
cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos
favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio
de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO
PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE
PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM
EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL,
ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

[...]

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato
de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de
terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e
estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as
exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento
(art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10,
§4°).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano
de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por
esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela
incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor)
em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. (...)

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp n. 1.642.255/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE