Superior Tribunal de Justiça 14/02/2022 | STJ

em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências
reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e
legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de
compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais,
devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem
jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação
subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e
operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação
complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é
norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica
ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se
confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a
amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao
órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei,
de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim,
a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência
impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a
amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas
apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma
infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o
consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na
Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o
consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de
plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura
assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou
naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela
legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no
momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos
os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado
com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS
apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.
Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do
consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito
para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do
contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser
clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não
cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem
obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada
de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela
operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por
adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de
municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto
particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou
franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o
consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação,